Объединение нестабильной стенокардии с инфарктом миокарда в общий синдром имеет огромное практическое значение, поскольку они имеют общие механизмы и развития и подобные терапевтические подходы.

Нестабильная стенокардия является собирательным понятием. В нем объединены клинические синдромы ишемической болезни сердца, которые занимают промежуточное положение между стабильной стенокардией, характеризующейся появлением болевых приступов под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, и острым инфарктом миокарда. Симптомы нестабильной стенокардии фактически в 80% случаев предшествуют инфаркту миокарда.

Нестабильная стенокардия вполне возможно, способна привести к формированию острого обширного инфаркта миокарда. Да, и при нестабильной стенокардии появляется необходимость в проведении неотложных лечебных мероприятий. Наиболее значимым звеном в развитии приступа стенокардии являются нарушения коронарного кровотока, связанные с возможностью закупорки коронарных артерий. Исходя из этого, разрыв атеросклеротических бляшек, тромбоэмболия и резкий спазм сосудов сердца являются основными причинами развития нестабильной стенокардии. Наряду с этим чем больше степень уменьшения просвета коронарных артерий, тем больше возможность развития инфаркта миокарда. Микротромбы попадают в периферические сосуды, закрывая их, и приводят к формированию мікроінфарктів.

Симптомы

Клинические варианты ОКС зависят от формы нестабильной стенокардии, что лежит в ее основе. Классификация ишемической болезни сердца предусматривает следующие виды стенокардій и особенностей их симптоматики:

1. При в первый раз появившейся стенокардии напряжения первые приступы болей сердца появились только в последний месяц жизни. Первые приступы обычно появляются после физической или психоэмоциональной нагрузки. У некоторых больных частота приступов может прогрессивно нарастать, появляясь и в покое. Вероятны и периодические спонтанные сердечные приступы. Особое напряжение представляют больные, у которых приступы за это время постоянно нарастают по своей тяжести и длительности. Наряду с этим новые приступы с меньшей эффективностью купируются нитроглицерином.

2. При прогрессирующей стенокардии напряжения больные замечают обвес сердечных приступов, которые тревожили их в течение долгого времени. Обычно больные способны назвать точный день, с которого приступы стали более интенсивными.

3. При вариантной стенокардии (или стенокардии Принцметала) свойственны сердечные приступы, появляющиеся в покое. Стенокардия развивается на фоне неизмененных артерий сердца. Трансформации на кардиограмме при стенокардии Принцметала появляются только во время болевого приступа и відповідають ишемии миокарда, после приступа они спонтанно исчезают. Приступы обычно являются продолжительными (более 15 минут), появляются в одно и то же время суток, чаще ночью. Характерная их тяжесть, прием нитроглицерина не всегда действующий. Во время приступов наблюдается общая бледность кожи, усиленное сердцебиение, иногда - обмороки. Вероятны также нарушения ритма сердца в виде мерцания и трепетания предсердий, желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, иногда - фибрилляции желудочков.

4. При ранней постинфарктной нестабильной стенокардии приступы появляются в промежутке от 24 часов до 2 недель от начала происхождения инфаркта миокарда.

5. Клинические проявления мелкоочагового инфаркта полностью соответствуют приступа стенокардии. Диагноз его устанавливается на основании данных электрокардиограммы.

Последствия

В результате нестабильной стенокардии возможно развитие инфаркта миокарда, неожиданной коронарной смерти или постепенное стихание признаков и переход ишемической болезни сердца в стабильное состояние. Примерно 10% больных переносят инфаркт миокарда в начальный год после развития нестабильной стенокардии. Риск инфаркта особенно велик при стенокардии, сопровождающейся резким спазмом сосудов. Некроз сердечной мышцы при этой форме заболевания развивается у каждого пятого больного.

Нестабильная стенокардия имеет огромную возможность развития инфаркта при следующих состояниях:

• длинных (более 20 минут) приступах, появляющихся в покое;
• отека или появление влажных хрипов в легких, связанных с недостаточностью кровоснабжения сердца;
• стенокардии в покое, что сочетается с трансформациями на кардиограмме;
• стенокардии, что сопровождается большим снижением артериального давления.

Правила лечения и вероятные осложнения

Основной задачей при терапии ОКС является нормализация кровоснабжения сердца и устранение тромбов. Лечение начинают с обезболивающей терапии. Назначают нитроглицерин под язык или внутривенно. При отсутствии результата применяют смесь фентанила с дроперидолом (нейролептаналгезію). В настоящее время также широко применяются производные нитроглицерина (сустак) и препараты изосорбида-5-мононитрата (моночинкве, оликард-ретард).

Следующим серьезным этапом является назначение препаратов, обладающих противосвертывающей активностью (аспирин, тромбоАСС, гепарин - внутривенно струйно).

Для устранения аритмии применяют препараты из группы бета-адреноблокаторов (анаприлин, спесикор).

При наличии спазма сосудов назначают антагонисты кальция (верапамил, нифедипин).

Новыми направлениями в лечении стенокардии и профилактике инфаркта миокарда являются:

• применение антитромбоцитарных препаратов (Інтегриліну, аміфебана);
• низкомолекулярных гепаринов (ФРАГМІНУ, фраксипарин);
• антибиотиков (рокситроміцину).

При сохранении приступа боли в течение 48 - 72 часов решается вопрос о срочном проведении коронароангиографии и хирургическом лечении. Показаниями к операции является стеноз артерий на 50 и более процентов. При хирургическом лечении может быть проведено аортокоронарное шунтирование.