Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование - оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием.
Методика первая: воздушно-абразивная
Методика кинетического воздушно-абразивного препарирования есть не что иное, как реализация в стоматологии известного способа пескоструйной обработки твердых поверхностей. Суть методики состоит в воздействии фокусированного потока абразивного средства (к примеру, порошка оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25-50-100 мкм) на твердые ткани зубов.В частности, в аппарате AirFlow Prep K1 швейцарской фирмы EMS в качестве абразива используется порошок, состоящий из частиц окиси алюминия — вещества стабильного, не токсичного, нейтрального по цвету, химически и биологически инертного.
Принцип работы AirFlow Prep K1, как и других аппаратов, предназначенных для кинетического воздушно-абразивного препарирования, заключается в направленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразив, через специальный наконечник. Причем кинетику (или, проще говоря, степень) воздействия аэрозоля на зуб можно регулировать за счет изменения подачи воды в наконечник.
При работе с AirFlow Prep K1 желательно пользоваться вакуумным эвакуатором и очками — как врачу, так и пациенту. Для предотвращения вдыхания аэрозоля и повреждения струей абразива слизистой оболочки рекомендуется пользоваться кофердамом. Особенно при препарировании пришеечного кариеса: без кофердама слюна затормозит абразивную струю, и она станет менее эффективной.
Как правило, аппарат AirFlow Prep K1 применяется для:
- обработки фиссур перед запечатыванием;
- устранения глубокой пигментации эмали;
- препарирования небольших кариозных повреждений;
- подготовки адгезионных поверхностей для композитных реставраций;
- подготовки поверхностей для фиксации ортопедических конструкций.
Однако по наблюдениям российских специалистов, накопивших большой опыт использования AirFlow Prep K1 по вышеперечисленным показаниям, работа с аппаратом требует соблюдения нескольких простых правил.
Во-первых, аппарат следует использовать импульсно — по 5-10 секунд. (Это дает возможность контролировать непосредственный результат и правильно перемещать сопло.
Во-вторых, поверхность лучше всего обрабатывать с расстояния 1 -2 мм. (Это позволяет контролировать точность воздействия, поскольку рабочая площадь достаточно мала — от 2 до 12 мм.
В-третьих, после прохождения эмалево-дентинного соединения необходимо работать крайне осторожно, поскольку абразия дентина проходит намного быстрее.
Как утверждают те же специалисты, в сравнении с традиционным препарированием вращательными инструментами воздушно-абразивное препарирование занимает больше времени, но превосходит его по тонкости воздействия: ни один — даже самый маленький — бор не может сделать того, что под силу AirFlow Prep K1.
В частности, под воздействием абразивной струи формируется свободная от технических загрязнений, шероховатая поверхность с максимальной площадью контакта, которая не нуждается в дополнительном протравливании. Перед пломбированием ее достаточно обработать раствором мягкого антисептика — 1,5% перекисью водорода или 0,2% водным раствором биглюконата хлоргексидина. Кроме того, использование AirFlow Prep K1 существенно облегчает моделирование жевательной поверхности зуба при пломбировании, так как при абразивном препарировании конфигурация этой поверхности изменяется очень незначительно.
Хорошие результаты применение AirFlow Prep K1 дает при поверхностном и среднем кариесе с глубиной поражения 0,1-2 мм I и V класса по Блэку. При обработке фиссур с целью их укрепления при разрыхлении и/или пигментации эмали благодаря использованию абразива удается удалять измененные участки, почти не затрагивая близлежащую здоровую эмаль. Однако более глубокие поражения, а также полости III и IV классов по Блэку несколько ограничивают возможности метода, поскольку в этом случае избирательность воздействия на структуры с различной плотностью становится скорее недостатком. Грушевидная форма кариозного очага с относительно небольшим повреждением эмали и обширным мягким распадом дентина не позволяет полноценно препарировать полости с помощью абразива.
В случае локализации кариеса на контактных поверхностях тоже существуют ограничения. Но обусловлены они конструктивными особенностями наконечника: его размеры, конфигурация, угол выхода струи по отношению к оси рукоятки не позволяют обеспечить адекватного подхода к рабочей области. В таких ситуациях авторы исследования рекомендуют применять сочетанную обработку: начальную обработку дефекта эмали абразивной струей; раскрытие полости и удаление детрита с помощью боров, а окончательную подготовку поверхностей кариозной полости — с помощью AirFlow Prep K1.
Эту же схему можно с успехом использовать для очистки устьев корневых каналов при перелечивании и при лечении глубокого кариеса для завершающей обработки дна и стенок полости. Как показывает практика, сочетанное воздействие позволяет добиться высококачественной обработки адгезионных поверхностей. К тому же адгезионное препарирование обычно не вызывает стресса. Напротив, оно благотворно влияет на пациентов любого возраста. Более того, исследователи пришли к выводу, что «по благоприятности эмоционального воздействия на пациентов аппарат AirFlow Prep K1, пожалуй, не имеет себе равных среди средств механической обработки твердых тканей зуба». В то же время, они считают, что AirFlow Prep K1 не является альтернативой ротационным инструментам, а способен стать лидером и своего рода «психологическим проводником» для них в одних ситуациях и помощником — в других».
Методика вторая: хемомеханическая
Метод хемомеханического препарирования, предполагающий химическую и инструментальную обработку кариозных полостей, был впервые описан в 30-е годы прошлого века.
Для химической обработки кариозной полости можно использовать различные вещества. К примеру, молочную кислоту или препарат «Каридекс».В первом случае тампон, смоченный 5-10% раствором молочный кислоты, вводится в кариозную полость. По прошествии 15-20 минут тампон удаляется, оставшаяся кислота нейтрализуется раствором питьевой соды, а размягченный дентин удаляется острым экскаватором.В препарате «Каридекс» применяется N-монохлор-ДЛ-2-аминобутировая кислота, которая перед использованием обязательно нагревается. С ее помощью дентин размягчается всего за 7 минут, после чего убирается инструментом.Несколько лет назад в России была разработана новая методика хемомеханического препарирования, предполагающая использование набора гелей «Кариклинз».
В соответствии с этой методикой, сначала нужно бором снять нависающие края, удалить мягкий кариозный распад с помощью ручного инструмента или экскаватора и только после этого нанести гель № 1. Предназначенный для растворения деградировавших минеральных компонентов дентина, гель № 1, растворяя нестойкие кальцийфосфаты и оксиапатит, доходит до склерозированного дентина, в отношении которого гель практически не активен. После того, как смываются остатки геля № 1 и разрыхленной минеральной массы и обнажаются коллагеновые волокна, настает черед геля № 2, предназначенного для удаления этих самых волокон. Завершается обработка удалением органической массы с помощью инструментов и промыванием полости водой.
По мнению разработчиков методики, лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция, которые обычно накладываются при глубоком кариесе для стимулирования формирования репаративного дентина, при использовании «Кариклинза» нужны лишь в случае острого кариеса. В случае хронического кариеса потребность в них отпадает, поскольку защитный мостик высокоминерализованного дентина остается нетронутым. Кроме того, применение «Кариклинза» должно увеличить адгезию стеклоиономерных цементов. Ход их рассуждений прост.С одной стороны, стеклоиономерные цементы связываются с зубом за счет химического соединения полиакриловой кислоты с ионами кальция, присутствующими в гидроксиапатите. Это означает, что величина адгезии зависит от содержания кальция в твердых тканях зубов. С другой стороны, чем больше облитерирован дентин, тем больше в нем содержится кальция и тем выше адгезия.
Помимо увеличения адгезии, несомненным достоинством «Кариклинза» является отсутствие смазанного слоя при его применении. В результате кондиционирование поверхности дентина сводится к использованию 10% раствора полиакриловой кислоты в течение 5-10 секунд что позволяет сформировать мономолекулярный слой из молекул полиакриловой кислоты, химически соединенных с кальцием гидроксиапатита.
К числу преимуществ «Кариклинза» авторы методики относят и его дезинфицирующее действие: гель № 1 содержит антисептик цетримид, а гель № 2 выделяет губительные для патогенной микрофлоры атомарный хлор и кислород. Мало того, при случайном вскрытии пульпы гель № 2, имея значение рН, близкое к 9, способен остановить кровотечение, растворить сгустки крови и обрывки тканей и обеспечить стерильность для дальнейшего лечения с целью сохранения витальности пульпы. Вместе с тем разработчики отмечают необходимость дальнейшего лабораторного и клинического изучения «Кариклинза».
Методика третья: лазерная
Использование твердотельных импульсных лазеров для препарирования твердых тканей зубов насчитывает несколько десятилетий.
Типичный лазерный аппарат, используемый для препарирования, состоит из трех основных компонентов: базового блока, генерирующего свет определенной мощности и частоты, световода и лазерного наконечника, которым стоматолог работает непосредственно в полости рта. Наконечники бывают нескольких типов — прямые, угловые, для калибровки мощности и т. д. Но все они с целью постоянного контроля температуры и удаления отпрепарированных фрагментов оснащены системой охлаждения вода-воздух.
Само же препарирование происходит следующим образом. Каждую секунду базовый блок генерирует примерно десять лучей, каждый из которых несет определенную «порцию» энергии. Попадая на твердые ткани, лазерный луч нагревает содержащуюся в них воду так, что вода как бы взрывается, вызывая микроразрушения в эмали и дентине. Однако ткани, находящиеся в непосредственной близости от зоны действия водяного пара при этом нагреваются не более, чем на два градуса: энергия лазера практически не поглощается гидроксиапатитом. С помощью водно-воздушного спрея частички эмали и дентина тотчас же удаляются из ротовой полости.
Надо заметить, что опасность потери зрения при использовании лазера в десятки раз меньше, чем при использовании стандартного стоматологического фотополимеризатора. Тем не менее, она существует. Поэтому во время препарирования и врачу, и пациенту необходимо пользоваться защитными очками. Если же говорить о преимуществах лазерного препарирования, то их несколько.
Во-первых, лазерное препарирование не сопровождается сильным разогревом зуба и не вызывает механического раздражения нервных окончаний. Вследствие этого подготовка полости к пломбированию проходит безболезненно и потребность в анестезии отпадает.
Во-вторых, лазерное препарирование происходит достаточно быстро, и при этом у врача есть возможность точно контролировать процесс, а при необходимости немедленно прервать его одним движением. При традиционной механической обработке даже после прекращения подачи воздуха турбина еще какое-то время вращается.
В-третьих, после лазерного препарировании стенки полости имеют закругленные края и по этой причине отпадает нужда в дополнительном финировании. При работе турбиной стенки перпендикулярны поверхности зуба, из-за чего необходимо проводить дополнительное финирование.
К тому же, после препарирования лазером на дне и стенках полости отсутствуют сколы и царапины. Но, пожалуй, самое главное — это отсутствие «смазанного слоя»: препарирование лазером дает абсолютно чистую поверхность, не нуждающуюся в протравке и полностью готовую к бондингу.
В-четвертых, отпадает потребность в обработке полости антисептиками, поскольку под действием лазера погибает любая патогенная микрофлора.
В-пятых, лазерная установка работает практически бесшумно.
В-шестых, препарирование лазером — процедура бесконтактная: в процессе работы ни один из компонентов лазерной установки с биологическими тканями непосредственно не контактирует. Поэтому по окончании работы стерилизации подвергается только наконечник.
Немаловажно и то, что использование лазерных установок позволяет свести к нулю вероятность перекрестной инфекции, поскольку отпрепарированные частицы твердых тканей не выбрасываются с большой силой в окружающее пространство, как при работе с турбиной, а сразу же осаждаются аэрозольной струей.
Кроме того, за счет того, что врач работает одним инструментом и не тратит время на смену боров и наконечников, не выполняет финирование краев полости, протравление эмали, не проводит премедикацию и анестезию, на которые обычно уходит от 10 до 30 минут, время, затрачиваемое на лечение одного пациента, сокращается более, чем на 40%.
К тому же, использование лазера позволяет существенно снизить себестоимость лечения по причине полного исключения расходов на боры, кислоту для травления, антисептические средства для обработки кариозной полости и значительного снижения расходов на дезинфицирующие препараты.
