Выпотной экссудативный перикардит - это заболевание, которое характеризуется воспалением оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность околосердечной сумки. По характеру течения выпотной перикардит бывает острым или хроническим. Заболевание может быть серозным, геморрагическим, гнойным, фибринозным и серозно-геморрагическим. При фибринозном экссудативном перикардите происходит отложение нитей фибрина на перикарде, и накапливается некоторое количество жидкости в перикардиальной полости. Обычно в перикардиальной полости содержится около 20-40 мл экссудата.

Во время острого перикардита клеточная реакция сопровождается усиленной экссудацией в перикардиальную полость жидкой фракции крови. Нередки случаи, когда воспалительный процесс может переходить на субепикардиальний слой, что резко ухудшает его функцию.

Кардиогенный шок

Чаще всего внезапное накопление жидкости в перикардиальной полости может быть причиной тампонады сердца, которая имеет симптоматические признаки кардиогенного шока:

• учащенное сердцебиение;
• нарушение дыхания по типу одышки;
• повышенное давление в венозной системе малого и большого кругов кровообращения;
• снижение уровня систолического артериального давления.

Возможные осложнения

При рассасывании экссудативной жидкости может образовываться рубцовая ткань, состоящая из фибрина, что в свою очередь может приводить к частичному или полному заращению перикардиальной полости. Обычно рубец образуется в предсердной области, на месте впадения верхней и нижней полых вен, возле атриовентрикулярной борозды.

При таком характере острый экссудативный перикардит может привести к грозному осложнению, которое называется "панцирное сердце", как результат обызвествления перикарда. Важным моментом в патологическом процессе экссудативного перикардита является нарушение диастолического возврата крови к желудочкам сердца. Скопившийся экссудат в перикардиальной полости или же наличие констриктивного перикардита ведет к нарушению работы субепикардиального и субендокардиального слоев в области верхушки. В редких случаях, при фиброзе перикарда может оставаться гибкий участок, благодаря которому выбухание желудочка во время диастолы обеспечивает нормальную доставку крови в сердце. Это явление носит название фенестрация (эффект "открытого окна"). Систолическая фаза, которую обеспечивает циркулярный мышечный слой, как правило, не страдает. При длительном нарушении венозного возврата в сердце возникает застой крови в системе легочной артерии. При венозном застое в системе большого круга кровообращения происходит транссудация жидкости в окружающие ткани.

Экссудативный перикардит: причины (этиологические факторы)

Одной из наиболее частых причин развития экссудативного перикардита являются РНК - содержащие вирусы (А и В), ЕСНО, гриппа А и В, бактериальные инфекции различной природы (пневмококки, стафилококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза и грибы). Рассматриваемый недуг может осложнять течение системных заболеваний (СКВ или болезнь Либмана-Сакса, ревматическое поражение суставов, ревматизм, системная склеродермия) и заболеваний мочеполовой системы (уремический перикардит). Экссудативный перикардит МКБ может быть проявлением постперикардиального синдрома, который развивается после перикардиотомии, или как раннее осложнение после перенесенного инфаркта миокарда, который имеет название синдром Дресслера. Обычно это осложнение возникает в строго определенные сроки, а именно от 15 дней до 2 месяцев.

Иногда экссудативно-адгезивный перикардит может появиться вследствие приема некоторых лекарственных средств: гидрализин, фенитоин, антикоагулянтов, из-за частого применения прокаинамида, лучевой терапии. В тех случаях, когда при экссудативном перикардите выявляется большое содержание выпота, причину следует искать в метастазировании опухолей: рака молочной железы, легких, саркомы, лимфомы. В этих случаях обычно геморрагический экссудат, реже серозный. Существует особый вид экссудативного перикардита, который носит название гемоперикард. Это состояние возникает при проникающих ранениях в области грудной клетки в проекции сердца, также при разрывах миокарда у пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда или расслаивающей аневризмы аорты, в результате чего кровь наполняет перикардиальную полость. Если заболевание возникло по непонятным этиологических факторов, то его относят к группе неспецифических или идиопатических. Кроме этого экссудативный перикардит у детей тоже иногда случается. Причинами этого являются: стрептококковые и стафилококковые инфекции, туберкулез, ВИЧ-инфекция, бесконтрольный прием лекарств, раковые опухоли, травмы вблизи сердца, почечная недостаточность, операции на сердце.

Экссудативный перикардит: диагностика и клинические признаки

Накопился эксудат в перикардиальной полости проявляется болями тупого и ноющего характера в области сердца, патологическим дыханием по типу одышки, которая уменьшается в сидячем положении, учащенным сердцебиением. Давление, оказываемое жидкостью на трахею и бронхи, вызывает сухой кашель. Общее состояние больных зависит от скорости образования жидкой составляющей в околосердечной сумке, при медленной скорости - состояние удовлетворительное, при быстрой - средней степени тяжести и тяжелое.

При осмотре пациента можно выявить следующие признаки экссудативного перикардита: бледные кожные покровы, цианотичность слизистой оболочки губ, отечность нижних конечностей, акроцианоз. При проведении осмотра области грудной клетки можно обнаружить асимметрию, левая сторона может быть увеличена, такое возможно только при скоплении экссудата в околосердечной сумке в объеме, достигает более 1 литра. При пальпации можно обнаружить признак Жардена, когда верхушечный толчок смещается вверх и кнутри, из-за давления, оказываемого жидкостью, что накопились внутри. Перкуторно можно выявить расширение границ относительной тупости сердца во всех направлениях: слева-снизу (в нижних отделах) к передней или к срединной подмышечной линии, во втором и третьем межреберных промежутках к срединно-ключичной линии, справа в нижних отделах, к правой СКЛ (срединно-ключичной линии), образуя при этом тупой угол вместо прямого в норме, к переходу до границы печеночной тупости. Все это может свидетельствовать о том, что у пациента экссудативный перикардит. Аускультативная картина: резкое ослабление тонов сердца в области верхушки сердца, в точке Боткина-Эрба и мечевидного отростка. В области основания сердца выслушиваются тоны громкие из-за того, что сердце смещено выпотной жидкостью кверху и кзади. Шум трения перикарда, как правило, аускультативно никак себя не проявляет. Уровень артериального давления идет на спад, на фоне уменьшения сердечного выброса. Если накопление экссудата происходит медленно, то механическая работа сердца длительное время не нарушается из-за того, что растягивает перикард в этом случае медленно. В случае быстрого скопления жидкости в перикардиальной области и выпоте присоединяется тахикардия, клиника сердечной недостаточности с явлениями застоя крови в кругах кровообращения (большом и малом). На основе данных анализа ЭКГ для экссудативного перикардита характерно следующее. При скоплении жидкости экссудативной дополнительно вычисляют уменьшение вольтажа комплекса QRS и электрическую альтерацию желудочковых комплексов. Рентгенологически наблюдается увеличение сердечной тени области и пульсация ослаблена контура. Сосудистый пучок не укорачивается. Иногда можно обнаружить выпот в левую плевральную полость. Эхо ЭКГ: в перикардиальной полости скопление выпотной жидкости наблюдается сзади от левого желудочка сердца, в области задней стенки. При больших объемах выпотной жидкости, ее обнаруживают впереди от правого желудочка сердца. О количестве скопившейся жидкости в околосердечной сумке судят по интервалу между отраженными ехосигналами от эпикарда и перикарда.

Установление фактора, вызвавшего болезнь

Для установления этиологического фактора, повлекшего за собой экссудативную форму перикардита, проводят вирусологическое обследование, тесты на наличие определенных антител (ВИЧ), посев биологического материала (например, крови) с целью исключить инфекционную природу экссудативного перикардита, проводят кожную туберкулиновую пробу, серологические исследования на грибковую инфекцию. Также иммунологические исследования проводятся при системных соединительнотканных заболеваниях, определяют наличие антинуклеарных антител, ревматоидных факторов, титр антистрептолизина-О, холодовые агглютинини - при микоплазменной инфекции, при уремии смотрят уровень креатинина сыворотки и мочевину.

Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита

Экссудативный перикардит дифференцируется со следующими нозологическими единицами: острым инфарктом миокарда, вазогенние боли, проллапс митрального клапана, сухой плеврит. При остром инфаркте миокарада болевой синдром обусловлен накоплением продуктов метаболизма в сердечной мышце (миокарде). Болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается рядом клинических и лабораторных признаков, которые проявляют себя нарушением процессов центральной гемодинамики, нарушениями сердечного ритма, процессов проводимости в миокарде, явлениями застоя в малом кругу (легочном) кровообращения, характерными для инфаркта миокарда изменениями на ЭКГ показателей. Биохимический анализ при инфаркте миокарда свидетельствует об активности сердечных изоферментов. При сухом плеврите имеет большое значение факт наличия болевого синдрома и его особенностей, связанных с дыханием, кашлем, положением тела, шумом трения плевры при аускультативном обследовании, кроме описанного выше, следует отметить тот факт, что при сухом плеврите не существует никаких изменений на пленке электрокардиограммы. Отличие аневризмы аорты от экссудативного перикардита заключается в том, что ее причиной служит генетическое заболевание - синдром Марфана или атеросклеротическое поражение ее внутренней оболочки. В некоторых случаях может образоваться хронический экссудативный перикардит. Симптоматично аневризма аорты проявляет себя следующим образом: болевым синдромом в верхней части груди, без какой-либо иррадиации, дисфагия, хриплый голос, одышка, кашель, вызванные сдавлением средостения. Диагностируется аневризма аорты с помощью рентгенологического обследования органов грудной полости, эхокардиографии, а также аортографии. При расслаивающей аневризме аорты боли появляются внезапно в грудной клетке, имеют тенденцию к иррадиации по ходу аорты. При этом больные находятся в тяжелом состоянии, нередко происходит исчезновение пульсации на крупной артерии. При аускультации выслушивается недостаточность клапана аорты. Диагностическими мероприятиями при расслаивающей аневризме аорты будут: чреспищеводное УЛЬТРАЗВУКОВОЕ исследование и компьютерная томография органов грудной полости.

На что следует обратить внимание

Очень важно дифференцировать экссудативный перикардит МКБ 10 с диффузным миокардитом, который сопровождается расширением полости сердца с явлениями недостаточности кровообращения. Симптоматично миокардит проявляется себя следующим образом: это могут быть боли стенокардитическая характера, ощущение тяжести в сердечной области, нарушение сердечного ритма. При аускультации выслушивается приглушение сердечных тонов, первый и четвертый тон сердца может быть раздвоенным, при описании электрокардиограммы может выявить следующие особенности: зубец Р деформирован, изменение в вольтаже зубца R, зубец Т может быть уплощенным. Во время проведения Эхо-КГ обращает на себя внимание расширение камер сердца и снижение сократимости стенок.

Терапевтические мероприятия при лечении экссудативного перикардита

При подозрении на острый экссудативный перикардит необходимо срочно госпитализировать пациента в стационар. Если есть выраженный болевой синдром, в обязательном порядке назначают аспирин в таблетированной форме дозировкой один грамм внутрь, интервалом каждые три или четыре часа. До аспирина можно добавить таблетки индометацина дозировкой 25 -50 мг, запивая водой, с интервалом через каждые шесть часов. Если существуют показания, то дополнительно назначают раствор 50% анальгина для внутримышечного введения по 2 мл или же наркотический анальгетик (морфин) концентрацией 1%, дозировкой один или полтора миллилитра, интервалом через каждые шесть часов. При психомоторном возбуждении на фоне возникшего состояния или бессоннице назначают "Сибазон" ("Реланиум") внутрь, дозировкой 5-10 мг три или четыре раза в сутки. Для устранения процессов воспалительного характера чаще всего используют в практике "Преднизолон", дозировкой 20-80 мг/сутки. в течение нескольких приемов. Терапию глюкокортикоидными гормонами в высоких дозах проводят курсом 7-10 дней, с той особенностью, что в дальнейшем дозировку нужно снижать постепенно, за два с половиной миллиграмма через каждые сутки.

Период лечения

в Течение какого времени лечится экссудативный перикардит? Лечение длится примерно две или три недели, иногда приходится растягивать до нескольких месяцев, строго по показаниям. Специфика лечения зависит от этиологического фактора, вызвавшего экссудативный перикардит. При выявлении вирусной этиологии назначаются нестероидные противовоспалительные средства, гормоны при этом не назначаются. Перикардиты, причиной которых является Streptococcus pneumonia, лечат иначе - назначают антибактериальные препараты, например, бензилпенициллин дозировкой 200000 ед/кг/сутки. внутривенно, данная доза делится на шесть инъекций, длительность лечения - не менее десяти суток.

Дополнительные анализы

Кроме всего прочего, если диагностирован экссудативный перикардит, то должен проводиться перикардиоцентез (процедура, имеет лечебно-диагностический характер, при которой производится прокол специальной иглой околосердечной сумки, с целью забора жидкости на анализ). После чего производится посев экссудата с целью выявления конкретного типа возбудителя данного заболевания, важно определить анализ его чувствительности к антибактериальным препаратам. Если окажется Staphylococcus aureus, то обычно назначают препарат "Ванкомицин" дозировкой по одному грамму внутривенно, с интервалом через каждые двенадцать часов, терапевтический курс - от 14 до 21 суток. Иногда грибковая инфекция может вызвать экссудативный перикардит. Лечение в данном случае проводят Амфотерицином". Начальная доза составляет 1 мг, его в растворе глюкозы с процентным содержанием, равным 5 процентам и в объеме пятьдесят миллилитров, вводят парентеральным путем (через вену), капают в течение 30 минут. Если пациент данный препарат переносит хорошо, то режим дозирования изменяют по следующей схеме: 02 мг/кг в течение одного часа. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до полутора или одного микрограмма/сутки. за три или четыре часа до наступления положительного эффекта. Побочный эффект в "Амфотерицина", на который стоит обратить внимание, - нефротоксический, в связи с этим необходим мониторинг функций почек. Если экссудативный перикардит возник вследствие приема лекарственных препаратов, то в таком случае тактика лечения будет направлена на то, чтобы дальнейший прием этих средств было прекращено и дополнительно назначить прием нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с кортикостероидами, они в совокупности приводят к быстрому выздоровлению, особенно если были назначены с первых дней возникновения заболевания.