Понятие "кишечный шов" является собирательным и подразумевает устранение ранений и дефектов пищевода, желудка и кишечника. Еще во время Крымской войны Пирогов Николай Иванович использовал за ушивание полых органов специальные швы. Они помогали сохранить пострадавшему орган. В течение многих лет предлагались все новые модификации кишечного шва, обсуждались преимущества и недостатки различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность этой проблемы. Эта область открыта для исследований и экспериментов. Возможно, в недалеком будущем найдется человек, который предложит уникальную методику соединения тканей. И это станет прорывом в технике наложения швов.

Основные требования к кишечному шву

В хирургии существует ряд условий, которым должен соответствовать кишечный шов для того, чтобы его можно было применять в абдоминальных операциях:

• В первую очередь, герметичность. Это достигается путем точного сопоставления серозных поверхностей. Они прилипают друг другу и плотно спаиваются, формируя рубец. Негативным проявлением этого свойства являются спайки, которые могут затруднить прохождение содержимого кишечной трубки.
• Способность останавливать кровотечение, при этом сохраняя довольно сосудов для кровоснабжения шва и его скорейшего заживления.
• Шов должен учитывать строение стенок пищеварительного тракта.
• Значительная прочность на всем протяжении раны.
• Заживление краев первичным натяжением.
• Минимальная травматизация органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Это предполагает отказ от обвивным швов, использование атравматических игл, а также ограниченное использование хирургических пинцетов и зажимов, которые могут повредить стенку полого органа.
• Предупреждение некроза оболочек.
• Четкое сопоставление слоев кишечной трубки.
• Использование рассасывающего материала.

Строение стенки кишечника

Как правило, стенка кишечной трубки имеет одинаковое строение на всем протяжении с незначительными вариациями. Внутренний слой - слизистая ткань, которая состоит из однослойного кубического эпителия, на котором определенных участках есть ворсинки для лучшего всасывания. За слизистой находится подслизистый слой рыхлый. Затем идет плотный мышечный слой. Толщина и расположение волокон зависит от отдела кишечной трубки. В пищеводе мышцы идут циркулярно, в тонком кишечнике – продольно, а в толстом мышечные волокна расположены в виде широких лент. За мышечным слоем идет серозная оболочка. Это тонкая пленка, которая покрывает полые органы и обеспечивает их подвижность относительно друг друга. Наличие этого слоя обязательно учитывается, когда накладывается кишечный шов.

Свойства серозной оболочки

Полезным для хирургии свойством серозной (то есть внешней) оболочки пищеварительной трубки является то, что после сопоставления краев раны она прочно склеивается в течение двенадцати часов, а через двое суток слои уже достаточно плотно срастаются. Это обеспечивает герметичность шва. Чтобы получить такой эффект, необходимо накладывать стежки довольно часто, не менее четырех на одном сантиметре. Для уменьшения травматизации ткани в процессе сшивания раны используют тонкие синтетические нитки. Как правило, в серозной оболочке подшивают мышечные волокна, придающие шву большую эластичность, а следовательно, способность растягиваться при прохождении пищевого комка. Захвата подслизистого и слизистого слоя обеспечивают хороший гемостаз и дополнительную прочность. Но важно помнить, что инфекция с внутренней поверхности кишечной трубки шовному материалу может распространиться по всей брюшной полости.

Внешний и внутренний футляр пищеварительного канала

Для практической деятельности хирурга крайне важно знать о футлярном принципе строения стенок пищеварительного канала. В рамках этой теории выделяют внешний и внутренний футляры. Наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек, а внутренний – из слизистой и подслизистой. Они подвижны друг относительно друга. В различных отделах кишечной трубки смещения при повреждении отличается. Так, например, на уровне пищевода сокращается более внутренний футляр, а при повреждении желудка – внешний. В кишечнике оба футляра расходятся равномерно. Когда хирург зашивает стенку пищевода, то работает иголку в косо-латеральном направлении (в сторону). А прорыв стенки желудка будет вшиваться уже в обратном, косо-медиальном направлении. Тонкий и толстый кишечник прошивают строго перпендикулярно. Расстояние между стежками должно быть не менее четырех миллиметров. Уменьшение шага приведет к ишемии и некрозу краев раны, а увеличение – к несостоятельности и кровотечения.

Краевые швы и прикраевие швы

Кишечный шов может быть механический и ручной. Последние, в свою очередь, подразделяются на краевые, прикраевие и комбинированные. Первые проходят через края раны, вторые-отступающие от ее края не сантиметр, а комбинированные сочетают в себе два предыдущих способа. Краевые швы бывают однофутлярними и двухфутлярними. Это зависит от того, сколько оболочек соединяется одномоментно. Шов по Биру с узлами по внешней стенке и шов Матешука (с узлами внутрь) относятся к одномоментным, так как захватывают только серозную и мышечную оболочку. А трехслойный кишечный шов Пирогова, которым прошивают не только внешний футляр, но и подслизистый слой, и сквозной шов Жели есть двухфутлярними.

В свою очередь, сквозные соединения могут быть выполнены как в виде узловой, так и в виде непрерывного шва. Этот последний имеет несколько вариаций: - обвивной;

- матрасный;

- шов Ревердена;

- шов Шмидена. Прикраевие тоже имеют свою классификацию. Так, выделяют шов Ламбера, который представляет собой двустежковий узловой шов. Его накладывают на внешний (серозно-мышечный) футляр. Еще существует непрерывный объемный, кисетный, полукисетний, П-образный и Z-образный.

Комбинированные швы

Как понятно из названия, комбинированные швы, сочетающие в себе элементы краевого и прикраевого. Выделяют «именные» хирургические швы. Они названы в честь врачей, которые впервые применили их для операции на органах брюшной полости:

• Шов Черни представляет собой соединение краевого и прикраевого серозно-мышечного шва.
• Шов Кирпатовского – это комбинация краевого подслизистого шва и серозно-мышечного.
• Шов Альберта включает в себя еще два специфических шва: Ламбера и Жели.
• Шов Тупое начинается как краевой сквозной шов, узлы которого завязываются в просвет органа. Затем сверху накладывается шов Ламбера.

Классификация по количеству рядов

Существует также разделение швов не только авторам, но и по количеству рядов, накладываются один над другим. Кишечная стенка имеет определенный запас прочности, поэтому и механизм ушивание ран был разработан таким образом, чтобы не допускать прорезывания тканей. Однорядные швы накладываются сложно, для этого необходима специфическая прецизионная хирургическая техника, умение работать с операционным микроскопом и тонкие атравматичние иглы. Такое оборудование есть не в каждой операционной, и не каждый хирург может справиться с ним. Наиболее часто используются двухрядные швы. Они хорошо фиксируют края раны и является золотым стандартом в полостной хирургии. Многорядные хирургические швы используются крайне редко. В основном из-за того что стенка органа кишечной трубки тонкая и нежная, и большое количество нитей будет прорезивать ее. Как правило, наложением многорядных швов заканчиваются операции на толстом кишечнике, например аппендэктомия. Хирург накладывает сначала лигатуру на основание червеобразного отростка. Это первый, внутренний шов. Затем идет кисетный шов через серозную и мышечную оболочку. Он затягивается и закрывается сверху Z-образным, фиксирующим культю кишки и обеспечивает гемостаз.

Сравнение кишечных швов

Для того чтобы знать, в какой ситуации целесообразно применять тот или иной шов, необходимо знать их сильные и слабые стороны. Рассмотрим их подробнее. 1. Серо-серозный шов Ламбера при всей своей легкости и универсальности имеет ряд недостатков. А именно: не обеспечивает необходимый гемостаз; довольно непрочен; не сопоставляет слизистые и подслизистые оболочки. Поэтому использовать его необходимо, комбинируя с другими швами. 2. Краевые одно - и двухрядные швы достаточно прочные, обеспечивают полное сопоставление всех слоев тканей, создают оптимальные условия для заживления тканей, при этом не сужая просвет органа, а также исключают появление широкого рубца. Но они имеют и недостатки. Шов проницаем для внутренней микрофлоры кишки. Гигроскопичность приводит к инфицированию тканей возле него. 3. Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительной механической прочностью, соответствуют принципам футлярности строения стенки кишки, обеспечивают полный гемостаз и предотвращают сужение просвета полого органа. Именно такой шов предложил в свое время Пирогов Николай Иванович. Но в его вариации он был однорядным. Данная модификация имеет и отрицательные качества:

- ригидная линия соединения тканей;

- увеличение размеров рубца за счет отека и воспаления. 4. Комбинированные швы надежные, простые в исполнении, гемостатични, герметичные и прочные. Но даже у такого, казалось бы, идеального шва, есть свои недостатки:

- воспаление по линии соединения тканей;

- медленное заживление;

- формирование некроза;

- высокая вероятность спаек;

- инфицирования нитей при прохождении через слизистую. 5. Трехрядные швы применяются в основном при ушивании дефектов толстого кишечника. Они прочные, обеспечивают хорошую адаптацию краев раны. Это позволяет снизить риск воспаления и некроза. Из недостатков этого метода можно назвать:

- инфицирования нитей за счет прошивки двух футляров одновременно;

- замедление регенерации тканей в месте раны;

- высокую вероятность появления спаек и, как следствие, непроходимости;

- ишемию тканей в месте наложения шва. Можно сказать, что каждая техника ушивания ран полых органов имеет свои преимущества и недостатки. Хирургу необходимо ориентироваться на конечный результат своей работы - чего именно он хочет добиться этой операцией. Конечно, положительный эффект всегда должен превалировать над негативным, но последний полностью нивелировать не удастся.

Прорезывание швов

Условно все швы можно разделить на три группы: те, которые прорезываются практически всегда, прорезываются редко и практически не прорезываются. В первую группу попадает шов Шмидена и шов Альберта. Они проходят через слизистую оболочку, которая легко травмируется. Ко второй группе относятся швы, расположенные около просвета органа. Этот шов Матешука и шов Бира. К третьей группе относятся швы, которые не сталкиваются с просветом кишки. Например, Ламбера. Полностью исключить возможность прорезывания шва невозможно, даже если он накладывается только на серозную оболочку. При равных условиях непрерывный шов прорежется с большей вероятностью, чем узловой. Эта вероятность увеличится, если нить проходит близко к просвету органа. Различают механическое прорезывание нити, отторжение шва вместе с некротическими массами и прорезывания в результате местной реакции поврежденных тканей.

Современные рассасывающиеся

На сегодняшний день самый удобный материал, которым можно выполнить кишечный шов, – это синтетические нити рассасываются. Они позволяют соединить края раны на достаточно длительное время и не оставлять в организме пациента инородных материалов. Особое внимание уделяют механизма удаления ниток из организма. Натуральные волокна подвергаются воздействию тканевых ферментов, а синтетические нити расщепляются путем гидролиза. Так как гидролиз меньше разрушает ткани организма, то лучше использовать искусственные материалы. Кроме того, использование синтетических материалов дает возможность получить прочный внутренний шов. Они не прорезают ткань, следовательно, все неприятности, которые это может за собой повлечь, тоже исключаются. Еще одно положительное качество искусственных материалов в том, что они не впитывают воду. Это означает, что шов не будет коробиться и кишечная флора, которая может инфицировать рану, также не попадет из просвета органа на его внешнюю поверхность. Выбирая шов и материал, которым будет вшиваться рана, хирург должен ориентироваться на соблюдение биологических законов, обеспечивающих сращивание тканей. Стремление унифицировать процесс, уменьшить количество рядов или применить неапробированние нити не должно быть целью. В первую очередь важна безопасность пациента, его удобство, сокращение времени послеоперационного восстановления и болевые ощущения.