В жизни могут случиться сотни ситуаций, способных вызвать шок. Большинство людей связывают его только с сильным нервным потрясением, но это верно лишь отчасти. В медицине существует классификация шока, что определяет его патогенез, степень тяжести, характер изменений в органах и методы их устранения. Впервые это состояние охарактеризовал более 2 тысяч лет назад знаменитый Гиппократ, а термин «шок» в медицинскую практику ввел в 1737 году парижский хирург Анри Ледран. В предлагаемой статье подробно рассматриваются причины, вызывающие шок, классификация, клиника, неотложная помощь при возникновении этого тяжелого состояния и прогнозы.

Понятие шока

С английского shock можно перевести, как высшая потрясения, то есть никак не болезнь, не симптом, не диагноз. В мировой практике под этим термином понимают ответ организма и его систем на сильный раздражитель (внешний или внутренний), при котором нарушается работа нервной системы, обмен веществ, дыхание и кровообращение. Вот такая на данный момент имеет шок определение. Классификация этого состояния нужна, чтобы выявить причины шока, степень его тяжести и начать действенное лечение. Прогноз будет благоприятным только при правильной диагностике и немедленное начало реанимационных мероприятий.

Классификации

Канадский патолог Селье выделил три стадии, примерно одинаковы для всех видов шока: 1.Оборотная (компенсированная), при которой кровоснабжение мозга, сердца, легких и других органов нарушено, но не прекращено. Прогноз при этой стадии, как правило, благоприятный. 2.Частично обратимая (декомпенсированная). При этом нарушение кровоснабжения (перфузии) значительное, но при срочном и правильном медицинском вмешательстве есть шанс на восстановление функций. 3.Необратимая (терминальная). Это самая тяжелая стадия, при которой нарушение в организме не восстанавливаются даже при сильнейшем медицинском воздействии. Погода здесь в 95% неблагоприятный. Другая классификация разделяет частично обратимую стадию на 2 – субкомпенсационную и декомпенсационную. В результате их получается 4:

Наш знаменитый Пирогов выделил в две фазы шокового состояния:
-торпидная (больной в оцепенении или крайне вялая, не реагирует на боевые раздражители, не отвечает на вопросы); -эректильная (больной крайне возбужден, кричит, делает много неосознанных бесконтрольных движений).

Виды шока

В зависимости от причин, вызвавших дисбаланс в работе систем организма, бывают разные виды шока. Классификация по показателям циркуляторного нарушения такая: -гиповолемический; -дистрибутивный; -кардиогенный; -обструктивный; -диссоциативний.
Классификация шока по патогенезу такая: -гиповолемический; -травматический; -кардиогенный; -септический; -анафилактический; -инфекционно-токсический; -нейрогенный; -комбинированный.

Гиповолемический шок

Сложный термин легко понять, зная, что гиповолемия – это состояние, когда по сосудам кровь циркулирует в меньшем, чем нужно объеме. Причины: -обезвоживание; -обширные ожоги (теряется много плазмы); -побочные реакции на лекарства, например, на сосудорасширяющие; -большие потери крови, вследствие чего органы недополучают кислород и питательные вещества, то есть нарушается перфузия. Гиповолемический шок вследствие высоких кровопотерь можно рассматривать, как геморрагический шок. Классификация этого состояния идентична той, что разработал Селье, и при этом стадии определяются количеством недополучаемой органами крови. Шок всегда является своеобразной защитой организма в экстремальной ситуации. То есть, он запускает ряд процессов, которые стремятся сохранить деятельность важных органов и тем самым спасти жизни всей системы. В частности, при кровопотере в кровеносные сосуды выплескивается резервная кровь (примерно 10 % от общего объема) из печени и селезенки. Если этого недостаточно, уменьшается или прекращается подача крови к менее важным для поддержания существования организма отделам, например, к конечностям с тем, чтобы осталась крови хватило для перфузии сердца, мозга и легких. Классификация шока определяет эти две стадии, как оборотную и частично обратимую. При этом если вовремя принять меры, можно вывести человека из шокового состояния и сохранить ему жизнь.
Долго работать на резервной крови и обеспечивать перфузию одних органов за счет других организм не в состоянии. Поэтому, если не начать реанимационные мероприятия, наступает последняя (необратимая) стадия. Наблюдается паралич сосудов, давление в них резко снижается, кровь оттекает к периферии, увеличивая до критических отметок дефицит перфузии мозга, сердца и легких.

Обезвоживание

Воды в теле человека, в зависимости от возраста и пола, от 60 до 80 %. Потеря всего 20 % от этого объема может стать летальной, а потери, которые достигли 10%, вызывают гиповолемический шок, который в данном случае рассматривается, как дегидратационный, что означает уменьшение объема циркулирующей крови по сосудам из-за высокой дегидратации. Причины:
-заболевания, приводящие к диарее, рвоте, частому обильному мочеиспусканию; -недополучение организмом воды (недопивание) в экстремальных условиях, например, на сильной жаре, особенно при высоких физических нагрузках; -неразумные диеты. Особенно высока вероятность дегидратации у маленьких детей и людей преклонного возраста. Классификация шока, наступившего в результате недостатка воды, выделяет стадии: -оборотную; -частично обратимую; -необратимую. Кроме того, обезвоживание разделяют на такие три вида: 1.Изотоническое (потери ионов Na и K). Жидкость в нашем теле бывает внутриклеточная и межклеточная. При изотонических потери, вызываемые преимущественно диареей из организма выводится много калия, а натрий, который является основным катионом в межклеточной жидкости, переходит внутрь клеток, чтобы заполнить в них потерянный калий. 2.Гипотоническое, является следствием изотонического. При этом отмечаются высокие потери межклеточной жидкости (ведь натрий перешел в клетки). Первые две стадии считаются обратимыми, так как возможна компенсация потерь электролитов. Частично это удается при предоставлении больному обильного питья, особенно содержащая ионы натрия. 3.Гипертоническое, что развивается в случаях, когда диарея сопровождается рвотными позывами, препятствующих поступления жидкости в организм перорально или при передозировки некоторых веществ, которые провоцируют дополнительное мочеиспускания. При этом жидкость снова из клеток переходит в межклеточное пространство, стремясь сохранить осмотическое давление. Дважды обезвоженные клетки нарушают свою работу и уменьшаются в объеме. Особенно опасно уменьшение объема мозга, что ведет к субдуральном кровоизлияния.

Симптомы

Мы рассмотрели, которая существует характеризует гиповолемический шок классификация. Клиника данного состояния, независимо от причин, его вызвавших, примерно одинакова. На обратимой стадии у больного, находящегося в лежачем положении, ярко выраженная симптоматика может отсутствовать. Признаками начала проблемы служат: - учащенное сердцебиение; -небольшое снижение артериального давления; -холодная влажная кожа на конечностях (через уменьшение перфузии); -при дегидратации наблюдается пересыхание губ, слизистой оболочки во рту, отсутствие слез. При третьей стадии шока начальные симптомы становятся выражены более ярко. У больных отмечаются: -тахикардия; -уменьшение значений артериального давления ниже критических; -нарушение дыхания; -олигурия; -холодная на ощупь кожа (не только конечностей); -мраморность кожных покровов и/или изменение их цвета с нормального на бледно-цианотичные; -нитевидный пульс; -при нажатии на кончики пальцев, они бледнеют, а цвет после снятия нагрузки восстанавливается более чем за 2 секунды положены по норме. Такую же клинику имеет и геморрагический шок. Классификация его стадий в зависимости от объема циркулирующей в сосудах крови, дополнительно включает характеристики: -на оборотном этапе тахикардию до 110 ударов за минуту; -на частично оборотном - тахикардию до 140 ударов/мин; -на необратимом - сердечные сокращения 160 и выше ударов/мин. В критическом положении пульс не прослушивается, а систолическое давление падает до 60 и менее мм рт. столбика. При дегидратации в состоянии гиповолемического шока добавляются симптомы: -сухость слизистых; -снижение тонуса глазных яблок; -у младенцев опущение большого родничка. Это все внешние признаки, но чтобы точно определить степень проблемы, проводят лабораторные исследования. Больному срочно выполняют биохимический анализ крови, устанавливают уровень гематокрита, ацидоз, в сложных случаях исследуют плотность плазмы. Кроме того, врачи ведут контроль за уровнем калия, основных электролитов, креатинина, мочевины крови. Если позволяют условия, исследуются минутный и ударный объемы сердца, а также центральное венозное давление.

Травматический шок

Этот вид шока по многим признакам схож с геморрагическим, но его причиной могут выступать только внешние раны (колото-резаные, огнестрельные, ожоги) или внутренние (разрыв тканей и органов, например, от сильного удара). Травматический шок почти всегда сопровождается трудно виносимим болевым синдромом, что еще больше усложняет положение потерпевшего. В некоторых источниках это называется болевым шоком, нередко приводит к смерти. Степень тяжести травматического шока определяется не столько количеством теряемой крови, сколько скоростью этой потери. То есть, если кровь идет из организма медленно, у пострадавшего больше шансов спастись. Также ухудшает положение и степень важности поврежденного органа для организма. То есть, выжить при ранении в руку будет легче, чем при ранении в голову. Вот такие особенности имеет травматический шок. Классификация этого состояния по степени тяжести следующая: -первичный шок (возникает почти мгновенно после ранения); -вторичный шок (появляется после проведенной операции, снятия жгутов, при дополнительных нагрузках на потерпевшего, например, его транспортировки). Кроме того, при травматическом шоке наблюдаются две фазы – эректильная и торпидная. Симптомы эректильной: -сильная боль; -неадекватное поведение (крик, перевозбуждение, тревожность, иногда агрессия); -тремор; -холодный пот; -расширенные зрачки; -тахикардия; -тахипноэ. Симптомы торпидной: -больной становится равнодушным; -боль чувствуется, но человек на нее не реагирует; -артериальное давление резко снижается; -глаза тускнеют; -появляется бледность кожи, цианоз губ; -олигурия; -обложенность языка; -сухость слизистых; -холодных пот не выступает, но кожа теряет тургор; -пульс нитевидный; -черты лица заостряются.

Инфекционно-токсический шок, классификация

Данное состояние возникает вследствие проникновения в организм инфекции, то есть вирусов и бактерий, что вызывают своей деятельностью сильную интоксикацию. Чаще всего виноваты в наступлении шока стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, синегнойная палочка. Они попадают в организм, как с помощью открытых ран (послеродовой сепсис, ожоги, операции), так и без них (брюшной тиф, СПИД, трахеит, синусит, пневмония, грипп и другие недуги). Патогенные микроорганизмы вырабатывают суперантигени, которые активируют Т-лимфоциты и другие Т-клетки. Те в свою очередь, выделяют цитокины, в результате чего иммунная система больного угнетается, а в его кровь выделяется огромное количество токсинов, вызывающих токсический шок. Классификация этого состояния выделяет три стадии: 1.Оборотная. При этом артериальное давление может быть в норме, сознание остается ясным, кожа становится розовой или краснеет. Больной часто бывает возбужден, жалуется на боли в теле или в животе, у него наблюдаются понос, повышение температуры, иногда рвота. 2.Частично обратима. Симптомы: повышение температуры, слабый пульс, тахикардия, снижение давления, больной вялый, его реакции заторможены. 3.Необратимая. Симптомы: поверхностное дыхание, судороги, посинение кожи, пульс прощупывается слабо, артериальное давление ниже критического, больной без сознания.

Классификация анафилактического шока

Такое состояние наступает при попадании в организм ядов от укуса змей, пауков, ос и других живых существ, от принятия некоторых напитков и еды, и от введения препаратов, которые являются для конкретного пациента аллергенами. Чаще всего такую реакцию дают новокаин, пенициллин, органопрепараты. Шок может наступить через несколько секунд после попадания в организм аллергена или через более длительное время, чем раньше произошла реакция, тем хуже прогноз. Различают несколько форм течения анафилактического шока: -типовая (наблюдается покраснение в месте укуса (укола) или боли в животе, горле при пероральном попадании аллергена, снижение давления, сдавливание под ребрами, возможны понос или рвота); -гемодинамическая (на первом месте сердечно-сосудистые нарушения); -асфиксическая (дыхательная недостаточность, удушье); -церебральная (нарушения в работе ЦНС, судороги, потеря сознания, остановка дыхания); -абдоминальная (острый живот).

Лечение

Для принятия экстренных мер крайне важна правильная классификация шоков. Неотложная реанимационная помощь в каждом случае имеет свою специфику, но чем раньше она начинает проявляться, тем больше шансов у больного. При необратимой стадии летальный исход наблюдается у более чем 90% случаев. При травматическом шоке важно сразу блокировать кровопотерю (наложить жгут) и доставить пострадавшего в больницу. Там проводят внутривенное введение солевых и коллоидных растворов, переливание крови, плазмы, обезболивают, при необходимости подключают к аппарату искусственного дыхания. При анафилактическом шоке срочно вводят адреналин, при асфиксии интубируют пациента. В дальнейшем вводят глюкокортикоиды и антигистаминные. При токсическом шоке проводят массивную инфузионную терапию с помощью сильных антибиотиков, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов, плазмы. При гиповолемическом шоке главными задачами является восстановление кровоснабжения всех органов, устранения гипоксии, нормализация давления и деятельности сердца. При шоке, вызванном обезвоживанием, дополнительно требуется восстановление потерянного объема жидкости и всех электролитов.