За клиникой: активные (те, которые идут), те, что остановились.

По объему: массивные (профузные), малые (минимальные).

По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные).

По этиологии: язвенные, невиразкові.

6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

7. По частоте: первичные, рецидивирующие.

Прямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения
:

1. Haematemesіs - кровавая рвота.

2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малозміненої крови из прямой кишки.

3. Melena - выделение измененной крови с прямой кишки в виглядв дьогтьоподібних стула.

Косвенные клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения
.

1. Бледность кожных покровов

2. Вялость

3. Сонливость

4. Головокружение

5. Похолодание конечностей

6. Учащение и ослабление пульса на периферийних сосудах

7. Снижение артериального давления

ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта могут вызвать несколько сотен заболеваний. Самые частые из них: дуоденальная язва, язва желудка, язва анастомоза, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.

Независимо от уровня желудочно-кишечного тракта, где возникают кровотечения, различаем язвенные и невиразкові кровотечения. Невиразкові кровотечения связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, инвазия, геморрой, др.), или обусловленные патологическим процессом за пределами желудка и кишечника (тромбоз воротной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминозы). Сюда относим травмы пищевода, желудка, печени: ушиб, разрывы, химические и термические ожоги, инородные тела. К невиразкових кровотечений относим осложнение различных диагностических и лечебных манипуляций (операции, лечение глюкокортикоидами, антикоагулянтами).

Необходимо также выделить "ненастоящие" кровотечения, при которых дети срыгивают проглоченную кровь из носоглотки, полости рта, трахеи.

В характеристике кровотечений очень важным моментом является определение тяжести кровотечения.

 

 

Клинико-лабораторные признаки кровопотери различной степени тяжести:

Показатели	Степень кровопотери
	легкий	средний	тяжелый	крайне тяжелое
1	2	3	4	5
Дефицит ОЦК (% от должного)	10-20 до 1000* мл	21-30 1000-1500* мл	31-40 1500-2000* мл	41-70 2000-3500* мл
Пульс (уд. за 1 мин.)	90	90 - ПО	110 - 120	>И20
АД (мм рт. ст.)	>120	120-80	80-70	<70
ЦВД (мм вод. ст.)	120-80	80-60	<60	0
Шоковый индекс (П/АТ)	0,54 – 0,78	0,78-1,38	1,38 - 1,5	>1,5
Эритроциты (х 1012/л)	5,0-3,5	3,5-2,5	2,5-2,0	<2,0
Гемоглобин (г/л)	120-100	100-80	80-60	<60
Гематокрит (%)	44-38	38-32	32-22	<22
Диурез (мл/час)	50-60	40-50	30-40	<30

Примечания:

• зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки является свидетельством кровопотери тяжелой степени, или свыше 30% ОЦК;
• хирургическая тактика при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере идентична;
• указаны лабораторные показатели корректны в случае длительности кровотечения более 12 часов;
• *величины в мл для больного весом 70-80 кг.

в Зависимости от степени кровопотери изменяется коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрации фибриногена, количество тромбоцитов, тромбіновий время, фибринолитическая активность повышены незначительно или находятся в пределах нормальных величин. Средний степень кровотрати характеризуется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, тромбинового времени, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровотечения проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбо-цитопеней, уменьшением тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности.

Особого внимания требуют больные с тяжелой степенью кровопотери, так как у них нарушения гемодинамики и метаболизма достигают наибольших нарушений: быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторні нарушения. Все это в совокупности ведет к развитию шока, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, гипоксии миокарда, мозга, интоксикации продуктами гидролиза, белков крови, которые вылились в кишечник.

Острые кровотечения чаще бывают длительными и интенсивными. Хронические кровотечения минимальные по объему, но длительные, склонны к рецидивам и часто является прикованы (оккультные). Малые по объему кровотечения могут не сопровождаться заметной клинической реакцией сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Массивные кровотечения (> 15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с развитием полиорганной недостаточности.

ЖКК встречается у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), невиразкові – чаще у больных дошкольного возраста. Чаще ЖКТ бывает у мальчиков независимо от возраста.

Важно отметить, что ЖКК у детей чаще всего наблюдаются при высоком уровне секреции соматотропного гормона, что можно рассматривать, как фактор риска развития заболеваний органов пищеварения и развитию осложнений. Пітвердженням этой гипотезы является то, что дети с последующей патологией органов пищеварения и ЖКТ, рождаются доношенными, часто "крупным" плодом (≥ 4000 г).

Немаловажное значение среди причин гастроінтенстинальних заболеваний имеет наследственная предрасположенность, которая при язвенной болезни встречается у 30-75% случаев. Детям с гастроэнтерологической патологией свойственна повышенная метеолабільність: обострение заболевания часіше осенью и весной. Невиразкові кровотечения с одинаковой частотой наблюдаются на протяжении года.

Клиническая картина острых ЖКК
зависит ви многих факторов, прежде всего от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда наблюдаем кровавую рвоту, молотый, коллапс. В одних случаях явные внешние признаки кровотечения (кровавая рвота, мелена) в пищеварительный тракт предшествуют появлению общих симптомов острой кровопотери, в других – преобладают общие симптомы кровопотери.

Ведущим симптомом острой кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильной, в виде "кофейной гущи" и алої крови с примесями или без примесей еды, одноразовой, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать молотые или возникать на фоне черного, дьогтьоподібного кала.

При профузній кровотечения рвота возникает внезапно на фоне мнимого благополучия, хотя ей предшествуют нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро развивается синкопальное состояние, проявлением которого является резкая бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахіпноє. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Рвота обычно возникает быстро после профузного кровотечения и представлена алой неизмененной кровью.

Такая клиническая картина свойственна больным с портальной гипертензией, синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, когда эрозии подлежат крупные артериальные сосуды. При значительной профузній кровотечения при портальной гипертензии, рвота возникает "фонтаном".

В случае умеренного кровотечения рвоте предшествуют слабость, головокружение, тошнота, нарастание болей в животе. В рвотных массах определяются прожилки или сгустки крови. Если кровотечение незначительное и кровь задерживается в желудке, то возможна рвота "кофейной гущей". При этом гемоглобин крови под воздействием соляной кислоты в просвете желудка превращается в солянокислый гематин. Рвотные массы принимают вид темной жидкости, которая напоминает кофейную гущу.

Кровавая рвота наблюдается у детей с патологией органов пищеварения. Однако дебютом заболевания она является редко (10%): язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке; эрозивно-геморрагический гастрит, портальная гипертензия, халазія пищевода.

Вторым важным симптомом кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта являются черный, дьогтьоподібний кал – melena. Этот симптом появляется у большинства больных. Появление мелени свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов пищеварительного тракта, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако мелена также может быть при патологии пищевода, портальной гипертензии, полипозе кишечника. Медленное поступление крови в просвет кишки обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное накопление крови в толстой кишке приводит к ее разложению: образуется сернокислое железо, которое придает каловым массам цвет от темно-вишневого до черного.

В случае массивного кровотечения возможна дефекация, когда испражнения имеют вишневый цвет. Наличие в випорожненях яркой, темной крови указывает на то, что причина кровотечения находится в дистальных отделах кишечника. При этом необходимо исключить потребление некоторых пищевых продуктов, содержащих много крови (кровяная колбаса, печень). Темный цвет каловых масс наблюдается при приеме карболена, препаратов висмута, большого количества вишен, черники. Вишневый оттенок испражнений может быть при потреблении в большом количестве малины, красной смородины.

Одновременно появление кровавой рвоты и мелени наблюдается у детей с ЖКК – до 30% случаев. Как правило, сначала появляются кровавая рвота, а через 1-2 дня – мелена. Такая последовательность клинических симптомов характерна для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, острыми гастродуоденальными язвами, эрозивно-геморрагическим гастритом, портальной гипертензией, дуоденальным стазом. Однако не исключено появление сначала мелени, а через 1-3 дня возникает кровавая рвота. Это свидетельствует о длительной рецидивирующую кровотечение.

Развитие острой значительного кровотечения приводит к несоответствию емкости сосудистого русла и ОЦК. Это сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема (ХО) крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция в виде спазма сосудов, уменьшение объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастают общая слабость, шум в ушах, мерцания в глазах, холодный пот, заторможенность, бледность кожи, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопального состояния.

Потеря сознания является критерием тяжелого кровотечения. Прогностически неблагоприятными являются повторные, рецидивирующие кровотечения. Чаще всего рецидивы ЖКК является у детей с язвенной болезнью. При этом развиваются нарушения в системе гемостаза, изменяется микроциркуляция, нарастают дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, в частности вокруг язвенного дефекта. Дистрофически измененные ткани некротизируються, разрушаются сосуды, что вызывает повторные, интенсивные кровотечения, возможной перфорации. При этом имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, пілородуоденальній зоне. Глубокая пальпация живота является практически невозможной.

 

Заболевания при которых возникает ЖКК.

Соматические и инфекционные заболевания	Смежные заболевания	Хирургические заболевания
Дизентерия	Геморрагическая болезнь новонародженних	Инвагинация кишечника
Геморрагический диатез	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	Портальная гипертензия
Острые лейкемические и алейкемічні процессы	Болезнь Шенляйн-Геноха	Грыжа пищеводного отверстия
Кишечные паразиты	Неспецифический язвенный колит	Геморрагический гастрит
Лимфогранулематоз кишечника	Тифо-паратифозна инфекция	Дивертикул Меккеля
Острый гепатит	Гемофилия	Полипы толстой кишки, болезнь Пейтца-Эгерса, болезнь Маллори-Вейса
Обменный ретикульоз		Подвоення кишечника, опухоли

 

Среди хирургических заболеваний целесообразно распределять кровотечения с локализацией:

Пищевод	Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжи пищеводного отверстия, халазія пищевода, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Желудок, двенадцатиперстная кишка	Геморрагический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Маллори-Вейса, полипы желудка, опухоль желудка
Тонкая кишка	Дивертикул Меккеля, полипоз тонкой кишки( болезнь Пейтца-Эгерса ), инвагинация, удвоение тонкой кишки, лімфофолікулярна гиперплазія терминального отдела подвздошной кишки, опухоль
Толстая кишка	Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, инвагинация, опухоли, гемангиомы

 

Очень удобной является классификация в зависимости от возраста:

 

Дети	Родовая травма Гипоксия, асфиксия Транзиторная склонность (геморрагическая болезнь новорожденных)
Грудной возраст	Инвагинация кишечника Полипы толстой кишки Реже: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1-3 года	Дивертикул Меккеля Удвоение кишечника Полипы прямой кишки Реже – симптом Шерешевского-Тернера (телеангиэктазия) Опухоли
Старше 3 лет	Полипы прямой кишки Реже – симптом Пейтца-Эгерса Опухоли Инвагинация
Старше 7 лет	Портальная гипертензия Геморрагический гастрит С-м Маллори-Вейса Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Неспецифический язвенный колит

 

Кровотечения у младенцев.

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и растворенных в плазме белков, которые, вступая во взаимодействие, образуют фибринозный сгусток.

Кровотечение у новорожденных может быть следствием качественной или количественной изменения эритроцитов или белков, отвечающих за свертывание крови. Для младенцев характерно снижение на 30-70% витамин-К-зависимых факторов системы свертывания, (II, VII, 1Х и Х), у недоношенных это состояние является еще более опасным, поскольку введение витамина оказывается неэффективным из-за транзиторная незрелость печени.

Для детей слабых, недоношенных, перенесших внутриутробный сепсис или гипоксии, может иметь место рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК) или ДВС-синдром. Появление кровотечения у зрелых доношенных детей обусловлена тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта и оказывается классической геморрагической болезнью новорожденных.

Геморрагический гастрит.

Характеризуется множественными кровоизлияниями, острыми эрозиями или поверхностными язвами слизистой желудка. Различают эрозивный и геморрагический гастрит. Во время кровотечения отличить геморагію от эрозии трудно. Чаще всего геморрагический гастрит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, токсических, септических) или под влиянием локальных факторов (лекарственные средства, сосудистые или алиментарные расстройства), а также механического раздражения (травма). Основное в геморрагическом гастрите – нарушение обменных процессов, свертывающей системы крови, повышение проницаемости стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв способствует повышению кислотности желудочного сока, вследствие стресса, гиперкапнии, некробіотичних изменений в слизистой оболочке, обусловленных гипоксией, токсемией, спазмом сосудов, и местное действие лекарственных веществ, ушкоджуть. Клиника кровотечения (кровавая рвота) является первым признаком язвы. Иногда кровотечения возникают перед появлением боли в животе.

Диагноз устанавливают на основании эндоскопического исследования, проведенного на высоте кровотечения. При этом определяют отек слизистой оболочки, ее геморрагію, эрозии, дрібнокрапкові кровоизлияния. Характерным является кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой.

Синдром Мэллори-Вейса.
Синдром Маллори-Вейса – одна из причин невиразкових кровотечений, связанных со спонтанным разрывом оболочки или более глубоких слоев стенки желудка пищеводно-желудочного отдела. Встречается очень редко в подростковом возрасте. В патогенезе ведущее место отводят повышению давления в кардіальному отделе при недостаточном раскрытии кардии при сильном кашле, приступе бронхиальной астмы, эпилептическом случайные. Такая картина может наблюдаться и при сильной рвоте. К числу благоприятных факторов следует отнести езофагальну грыжу, воспалительные заболевания пищевода и желудка.

Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже – красной кровью.

До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови.

Диагноз: уточняется на основе эндоскопического исследования, во время которого определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1 до 5 см. Дно разрывов заполнено сгустками крови. Наряду с разрывами слизистой могут отмечаться более глубокие повреждения подслизистого и мышечного слоев.

Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения. Начинают с консервативной терапии: промывание ледяной водой, назначение сосудосуживающих средств (адроксон, адреналин, новокаин), с помощью инжектора делают локальное омывания 96% спиртом, хлорэтилом, эпсилон-амінокапроновою кислотой. Эти средства помогают остановить кровотечение для того, чтобы потом сделать окончательную остановку кровотечения с помощью диатермической, лазерной коагуляции. При отсутствии эффекта делают гастротомію и ушивание разрывов.

Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение может возникать как на фоне «язвенного» анамнеза, так и без каких-либо предвестников. Перфорация и кровотечение из желудка у детей (особенно если они возникли на фоне тяжелых заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические ожоги) являются особенно опасными. Так названні стрессовые язвы у этих больных, как правило, развиваются в терминальной фазе, особенно при проведении массивной гормональной терапии.

Портальная гипертензия
.

Основная причина портальной гипертензии – ограничение оттока из портальной системы. Препятствие может располагаться выше, ниже или внутри самой печени.

Вторым фактором повышения давления в воротніой вене является увеличение прилива крови в висцеральное русло, связанное с гипердинамическом кардиальному синдромом. Последнее наблюдается при циррозе печени.

Диагностика и лечение портальной гипертензии обращает на себя внимание не только хирургов, но и врачей других специальностей – педиатров, рентгенологов, морфологов и др.

Классификация портальной гипертензии по Auvert

1. Надпечінковий блок
2. Внутрипеченочный блок
3. Позапечінковий блок
4. Смешанный блок

   Для хирургов большее значение имеет внепечінкова форма портальной гипертензии (ВПГ).

   Причиной разрыва варикозных вен и возникновения кровотечения считают:

   1. Повышенное давление в системе воротной вены.
   2. Изменение слизистой желудка и пищевода в результате нарушения кровообращения, что проявляется эрозиями, язвами.
      1. Нарушения свертывающей системы крови.

   Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется слабость, недомогание, боль в эпигастральной области, повышение температуры до 39-40^оС, что нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Далее наступает ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых, жажда, сухость во рту, тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает АД, развивается клиника геморрагического шока. Затем появляется рвота цвета кофейной гущи, через несколько часов – дьогтеподібний стул, при профузных кровотечениях – стул в виде "малинового желє" уже через 30-40 минут. Увеличена селезенка быстро уменьшается, однако она остается доступной для пальпации.

   Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики позапечікової формы ПГ. Раньше у большинства детей кровотечение из вен пищевода была первым проявлением заболевания. Теперь диагноз может устанавливаться к развитию кровотечения.

   Ультразвуковыми признаками ВПГ является нормальная структура печени без ее увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ является отсутствие правильно сформированной воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей. На УЗИ определяется конгломерат извитых вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Другим симптомом является утолщение сосудов малого сальника до размеров брюшной аорты.

   Используя допплерографию можно найти обратный кровоток в сосудах малого сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в сосудах брыжейки и селезінковій вене.

   Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной гипертензии, но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми можно будет наложить декомпресивний анастомоз.

   На УЗИ визуализируется верхньобрижева вена (при ВПГ она увеличена, стенки ее утолщены), можно проследить селезінкову вену, нижнюю полую вену и левую почечную вену, пороки которой при ВПГ встречаются в 10% случаев, что может затруднить ее выделение во время операции.

   При портальной гипертензии используется метод исследования сосудов с помощью ангиографии, что позволяет увидеть вены брюшной полости в реальном изображении. Спленопортография в настоящее время используется крайне редко.

   Фіброезофагогастроскопія позволяет увидеть расширенные варикозно измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Признаком ПГ является расширение, выбухание вен, их напряжение. Наличие вишневых пятен на венах пищевода, гиперемии, фибринозных наложений, звитість являются грозными предшественниками кровотечения.

   Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению кровотечения или лечению кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка с целью предотвращения их в будущем.

   Лечение кровотечений в остром периоде начинают с консервативной терапии и продолжают в течение нескольких часов. В желудок вводят зонд и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения. Несмотря на продолжающееся кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50% объема суточной потребности. Включают препараты, направленные на улучшение реологии. Больному переливают еритромасу и свежезамороженную плазму. Цель подобного переливания – снижение системного давления и повышения вязкости крови.

   Очень важной составляющей частью лечения является глубокая седативная терапия для исключения беспокойства больного за жажду и наличие зонда в желудке.

   В России профессором А.Ф.Леонтьевим разработаны и широко используются венозные шунтирование. На высоте кровотечения целесообразно использовать наложение наиболее широких анастомозов, способных полностью прекратить кровообращения в варикозных венах пищевода и желудка. Чаще всего накладывают сплено-ренальний или сплено-супраренальний анастомоз «бок-в-бок». Реже применяют мезентеріко-кавальний анастомоз, еще реже используют вставку из внутренней яремной вены.

   Как указывает проф. А.Ю.Разумовский (клиника академика Ю.Ф.Исакова), шунтирующие операции показаны при збереженній функции печени у больных с позапечінковою ПГ, а также врожденным фиброзом печени. При внутрішньопечінковій форме ПГ показана склеротерапия или деваскуляризація по Сугіурі.

    

   КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
   

   Заболевания характеризуются: общей слабостью, старшие дети жалуются на шум в ушах, головокружение, мелькание в глазах, при осмотре обращает на себя внимание липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, похолодание конечностей, обострение черт лица, сагальмованість, в отдельных случаях эйфория сменяется затемнением сознания, при продолжающейся кровотечения отмечается тахикардия, аритмия, сердечные тоны приглушены. При попытке поднять больной может потерять сознание, АД падает, снижается ЦВД, ОЦК. Заболевание сопровождается кровавым рвотой, дьогтьоподібним стулом, стулом по типу "малинового желе", вытеканием алой крови из ануса.

   Диагностика кровотечений из ЖКТ.
   

   Диагностика кровотечений из пищеварительного тракта состоит из:

   1. Определение объема кровопотери (по данным пульса, АД, Er, Hb, Ht, ОЦК, ЦВД).
   2. Выявление источника кровотечения. Последнее определяется на основании:

      а) характера крови в рвоте;

      б) характера крови в испражнениях.

   Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных кровотечениях

   1.Рино-фаринго-лярингоскопія.

   2.Фиброгастроскопия

   3.Фиброколоноскопия

   4.Рентгеноскопия ЖКТ.

   5.Пневмоколографія

   6.Гепатоспленопортографія

   7.Ангиография

   8.Ультразвуковое исследование

   9.Радиоизотопная сцинтиграфия

   10.Лапароскопия.

   Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки) носит характер «кофейной гущи», поскольку гемоглобин под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематит, приобретая коричневого цвета. Однако, при массивной кровопотере такое изменение гемоглобина не происходит, поэтому рвота имеет цвет малозміненноі крови.

   При кровотечениях из дивертикула Меккеля кровь, смешиваясь с содержимым кишечника, приобретает дьогтьоподібний цвет, цвет малинового желе. При полипах прямой кишки кровь располагается на поверхности кала, цвет ее не изменен.

   При небольших кровотечениях из желудка, пищевода, рвоты может и не быть, о кровотечении можно судить по цвету испражнений или по лабораторным данным (скрытая кровь).

   Как дополнительные методы используют рентгенологические, эндоскопические и специальные исследования.

   Рентгенологический метод широко использовался ранее при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (портальная гипертензия), язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки (дефект наполнения), полипозе кишечника (двойное контрастирование). В настоящее время чаще применяется фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, позволяющие осмотреть слизистую, определить источник кровотечения и одновременно сделать коагуляцию или склерозирование сосудов, что кровоточат.

   При портальной гипертензии решающее не только диагностическое, но и лечебное значение имеет допплерография.

   Среди специальных методов диагностики важную роль играют радиоизотопные методы, ангиография и др.

    

   ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
   

   Методы консервативной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений

   1. Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивной кровотечения - обязательно центральной).

   2. Внутривенное переливание кровозамісних препаратов.

   3. Переливание эритроцитарной массы.

   4. Применение гемостатических препаратов.

    

   Местная остановка кровотечения
   :

   1. Промывание желудка (или толстой кишки) холодными растворами, раствором аминокапроновой кислоты, глотание кусочков льда, пузырь со льдом на переднюю брюшную стенку.

   2. Введение в пищевод и кардіальный отдел желудка специального компрессионного зонда Блэкмора (при установке кровотечения из варикозных вен пищевода).

   3. Инъекции склерозирующих препаратов (варикоцид) в варикозно расширенные вены пищевода через эндоскоп.

   При осмотре в приемном отделении основанием для установления наличия желудочно-кишечного кровотечения являются:

   а)    жалобы больного, анамнестические объективные данные;

   б)    при отсутствии рвоты и стула с достоверным примесью свежей или измененной крови, обязательно проводят пальцевое ректальное исследование с определением цвета и состояния содержимого прямой кишки.

   Предварительный диагноз
   устанавливается на основе жалоб, анамнеза, объективных проявлений, зависимости локализации желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от характера заболевания:

   а)    при наличии рвоты с признаками красной крови со сгустками подозревается локализация источника кровотечения в пищеводе или в кардіальному отделе желудка, что возможно при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или при органическом поражении кардиального отдела желудка;

   б)    при наличии рвоты важно отделить желудочное кровотечение от легочного, которая проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым кровавым содержимым (легочное кровотечение может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием крови);

   в)    наличие рвоты желудочным содержимым типа «кофейной гущи», мелени может свидетельствовать об источнике кровотечения в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, чаще является проявлением язвенной болезни, опухоли желудка, или другим органическим поражением слизистой оболочки желудка;

   г)    при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует предположить источник кровотечения в толстом кишечнике,

   д)    кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации может свидетельствовать о ее гемороїдальне происхождения, а наличие красной крови на поверхности калового содержимого - о трещине прямой кишки.

   Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре, при проведении диагностических или лечебных мероприятий, должны проводиться на каталке в лежачем положении больного.

    

   Показания к оперативному лечению острых желудочно-кишечных кровотечений:

   1.Отсутствие эффекта от консервативного лечения кровотечения.

   Консервативное лечение следует считать неэффективным при следующих обстоятельствах.

   1.1.     продолжающееся Кровотечение в виде рвоты или выделения крови из прямой кишки на фоне переливания крови в течение 90 минут. (Cox K/ Ament M.,1979);

   1.2.    Возникновения второй волны кровотечения (рвота с кровью, стул с кровью, нарушение гемодинамики) после или на фоне проводимой консервативной терапии;

   1.3.    При потере крови ребенком в возрасте до года в объеме 1 возрастного объема циркулирующей крови (ОЦК) или ребенком старше года в объеме более 1/2 возрастного ОЦК ( Dunn S/ et al.,1983).

   2.    Наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, одним из симптомов которого является кровотечение.

   3.    Кровотечение, возникающее в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на желудочно-кишечном тракте

   Лечение кровотечений из пищеварительного канала зависит от характера заболевания, его интенсивности, локализации, механизма нарушения системы крови, что сворачивает.

   У новорожденных в период адаптации, снижение уровня тромбина (2-3 сут.), тромбоцитопении, дефицита витамин-зависимых факторов лечение сводится к назначению вікасола, переливание препаратов крови, кровозамісників, адроксона.

   У детей грудного возраста при инвагинации лечение сводится к консервативному, реже оперативной дезінвагінації; при полипах прямой кишки – к полипэктомии.

   Хирургическими методами устраняется кровотечение при грыжах пищеводного отверстия, опухолях, удвоении кишечника.

   Тактика лечения портальной гипертензии изложена в соответствующем разделе.

    

   При геморрагическом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лечение проводится по 3 направлениям:

   1. Борьба с гиповолемией и анемией (объем інфузійнної терапии сокращают до 50% суточной потребности), включают препараты, улучшающие реологические свойства крови. Больному переливают эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму с целью снижения системного давления и повышения вязкости крови.
   2. Гемостатическая терапия: назначение препаратов, ускоряющих тромбообразования или снижают фибринолиз (викасол 0,1 мл на год жизни, хлористый кальций 10% 1 мл на год жизни, но не более 10 мл, гемофобін 1,5% 1-2 мл на кг, фибриноген по 1-4 г сухого вещества, адроксон 0,025% по 1 мл в/м).
   3. Местная остановка кровотечения: коагуляция, склеротерапия, введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, кусочков льда и т.д.