Недержание кала (или энкопрез) - это расстройство, при котором утрачивается способность контроля над актом дефекации. Недержание кала, симптомы которого в основном наблюдаются у детей, проявляясь у взрослых, как правило, связано с актуальностью той или иной патологии органического масштаба (опухолевые образования, травмы и тому подобное).

Общее описание

Под недержанием кала, как мы отметили, понимается потеря управляемости над процессом, касающимся опорожнения кишечника, что, соответственно, указывает на неспособность к задержанию дефекации до того момента, пока не появится возможность посетить с этой целью туалет. Как недержания кала также рассматривается вариант, при котором происходит непроизвольная утечка кала (жидкого или твердого), что, например, может происходить во время прохождения газов.

Практически в 70% случаев недержание кала - симптом (расстройство), встречающйся у детей с 5 лет. Нередко его возникновению предшествует задержка стула (стул здесь и далее - взаимозаменяемый синоним определения «кал»).
Что касается преобладающего пола по части развития энкопреза, то заболевание чаще наблюдается у лиц мужского пола (при ориентировочном соотношении 1,5:1). При рассмотрении взрослого статистики это заболевание, что уже отмечено, также нельзя исключать.

Существует мнение о том, что недержание кала является нарушением, обычным для наступления старости. Оно, несмотря на некоторые общие черты, не является верным. На данный момент никаких фактов, которые указывали бы на то, что все без исключения люди в возрасте теряют возможность контроля над выделением кала через прямую кишку, отсутствуют. Многие считают, что недержание кала - заболевание старческое, однако на самом деле ситуация выглядит несколько иначе. Так, около половины пациентов, если пересмотреть определенные статистические данные на этот счет - люди группы среднего возраста, и возраст этот, соответственно, колеблется в пределах от 45 до 60 лет.

Между тем, в старости это заболевание также имеет отношение. Так, именно эта причина, следуя за деменцией, становится второй по значимости в том, что пожилые пациенты придерживаются социальной изоляции, потому недержание кала у пожилых и является специфической проблемой, причисляемой к рамкам возрастных проблем. В целом, независимо от возраста, заболевания, как можно понять, негативным образом сказывается на уровне качества жизни пациентов, приводя не только к социальной изоляции, но и к депрессиям. Из-за недержания кала подлежит изменениям и половое влечение, на фоне общей картины заболевания в зависимости от каждого аспекта, эту картину составляющую, возникают проблемы в семье, конфликты, разводы.

Дефекация: принцип действия

Прежде, чем мы перейдем к рассмотрению особенностей заболевания, остановимся на том, как происходит управление кишечником над дефекацией, то есть как на уровне физиологических особенностей оно происходит.

Управление дефекацией кишечником осуществляется с помощью согласованного функционирования нервных окончаний и мышц, сосредоточенных в прямой кишке и в анусе, происходит это из-за задержки выхода кала или же, наоборот, через его выход. Удержание кала обеспечивается за счет конечного отдела в толстой кишке, то есть за счет прямой кишки, которая имеет для этого находиться в определенном напряжении.

Кал до момента попадания в концевой отдел в основном уже обладает достаточной плотностью. Сфинктер, основанный из кругового типа мышц, находится в плотно сжатом состоянии, таким образом он обеспечивает плотное кольцо в завершающей части прямой кишки, которой является анус. В сжатом состоянии они находятся до того момента, пока кал готовится к выходу, что, соответственно, происходит в рамках акта дефекации. За счет мышц тазового дна обеспечивается поддержание тонуса кишечника.

Остановимся на особенностях сфинктера, играет важную роль в рассмотренном нами расстройстве. Давление в его области в среднем составляет около 80 мм рт. ст., хотя в качестве нормы рассматриваются варианты в пределах 50-120 мм рт. ст.

Это давление у мужчин выше, чем у женщин, со временем оно подвергается изменениям (снижение), что, между тем, не становится причиной возникновения у пациентов проблемы, непосредственным образом касается недержание кала (если, конечно, отсутствуют какие-либо факторы, данную патологию провоцируют). Анальный сфинктер постоянно находится в тонусе (и днем, и во время ночного отдыха), электрической активности при дефекации не проявляет. Следует отметить, что внутренний анальный сфинктер выступает в качестве продолжения циркулярного гладкомышечного слоя в прямой кишке, по этой причине контроль над ним осуществляется со стороны вегетативной нервной системы, сознательного (или безосновательного) контролю он не поддается.

Стимуляция адекватного акта дефекации происходит за счет раздражения, оказываемого на механорецепторы в стенке прямой кишки, что происходит в результате скопления каловых масс в ее ампуле (при предварительном поступлении из сигмовидной кишки). В качестве ответа на адрес такого раздражения выступает необходимость принятия соответствующего положения (сидя; сидя на корточках). При одновременном сокращении мышц области брюшной стенки и смыкании голосовой щели (что определяет так называемый рефлекс Вальсальвы), возрастает внутрибрюшное давление. Этом, в свою очередь, способствует торможение сегментарных сокращений со стороны прямой кишки, что и обеспечивает продвижение каловых масс в направлении прямой кишки.

Указанная ранее мышцы тазового дна подлежит расслаблению, из-за чего происходит его опущение. Крестцово-прямокишечные и лобково-прямокишечные мышцы при своем расслаблении раскрывают аноректальный угол. Подвергаясь раздражению со стороны каловых масс, прямая кишка провоцирует расслабление внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, в результате чего выделяются каловые массы.

Схема действия аноректальной области при дефекации. Указание стрелок определяет направление сокращения и расслабления мышц в процессе дефекации. Открытие аноректального угла при дефекации обуславливает принятие им воронкообразной формы, за счет чего облегчается опорожнение

Конечно, бывают ситуации, при которых дефекация нежелательна, невозможна по определенным причинам или неуместна, поэтому и сначала это учтено в механизме дефекации. В рамках перечисленных случаев происходит следующее: внешний сфинктер и лобково-прямокишечные мышцы начинают произвольно сокращаться, что приводит к закрытию аноректального угла, анальный канал начинает плотно сжиматься, обеспечивая, тем самым, закрытие прямой кишки (выход из нее). В свою очередь, прямая кишка, в которой находятся каловые массы, подлежит расширению, что становится возможным за счет снижения степени напряженности стенок, позыв к акту дефекации, соответственно, проходит.

Строение прямой кишки и прилегающих областей

Причины недержания кала

Влияние на механизм дефекации определяет принципы проявления интересующего нас расстройства, соответственно, по этой причине следует подробнее остановиться на причинах, которые его провоцируют. К ним относятся:

• запор;
• диарея;
• мышечная слабость, мышечная поражения;
• несостоятельность нервов;
• пониженный тонус мышц области прямой кишки;
• дисфункциональные расстройства тазового дна;
• геморрой.

Остановимся подробнее на перечисленных причинах.

Запор.
Под запором в частности имеется в виду такое состояние, которое сопровождается количеством актов дефекации менее трех раз за неделю. Результатом этого, соответственно, и может стать недержание кала. В некоторых случаях в прямой кишке во время запора происходит формирование и дальнейшее застревание значительного объема затвердевшего кала. Одновременно с этим может происходить накопление водянистого стула, который начинает просачиваться через жесткий стул. Если запор длится в течение значительного периода времени, то это может стать причиной растяжения мышц сфинктера и их ослабления, что, в свою очередь, становится результатом снижения удерживающей способности прямой кишки.

Диарея.
Диарея может стать причиной развития у пациента недержание кала. Заполнение жидким стулом прямой кишки происходит значительно быстрее, содержание его сопровождают немалые трудности (в сравнении с твердым стулом).

Мышечная слабость, мышечная поражение.
При поражении мышц одного из сфинктеров (или сразу обоих сфинктеров, внешнего и внутреннего) может развиться недержание кала. При ослаблении или при поражении мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, теряется, соответственно, им присуща сила. В результате удержания ануса в закрытом положении при одновременном предотвращении утечки стула в значительной степени осложняется или становится совсем невозможным. В качестве основных причин, способствующих развитию мышечной слабости или поражения мышц, можно выделить перенесения травм в указанной области, оперативное вмешательство (например, при геморрое или при раке) и т.д.

Несостоятельность нервов.
При некорректной работе нервов, которые осуществляют управление мышцами внутреннего и внешнего сфинктеров, исключается возможность их сжатия и расслабления соответствующим образом. Точно также рассматривается ситуация, при которой реагируют на степень концентрации кала в прямой кишке нервные окончания начинают функционировать в нарушенном режиме, за счет чего пациент не испытывает ощущения потребности в посещении туалета. Оба варианта свидетельствуют, как понятно, о несостоятельности нервов, на фоне чего, в свою очередь, также может развиться недержание кала. Под основными источниками, провоцирующими такую некорректную работу нервов, понимаются следующие их варианты: роды, инсульт, заболевания и травмы, поражающие деятельность ЦНС (центральной нервной системы привычка длительным образом игнорировать сигналы организма, указывающие на необходимость в дефекации и др.

Пониженный тонус мышц области прямой кишки.
В нормальном (здоровом) состоянии прямая кишка может, как мы рассмотрели в описании раздела по механизму дефекации, растягиваться, и, тем самым, удерживать кал до момента, в рамках которого станет возможной дефекация. Между тем, определенные факторы могут стать причиной появления на стенке прямой кишки рубцов, в результате чего она теряет свойственную ей эластичность. В качестве таких факторов могут рассматриваться различного типа оперативные вмешательства (ректальная область), заболевания кишечника, сопровождающиеся характерным воспалением (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), лучевая терапия и др. Соответственно, на основании актуальности подобного влияния можно говорить о том, что прямая кишка теряет способность к адекватному растяжения своих мышц при одновременном содержании стула, что, в свою очередь, провоцирует увеличение риска, связанного с развитием недержания кала.

Дисфункциональные расстройства тазового дна.
Из-за неправильности функционирования нервов и мышц области тазового дна может развиться недержание кала. Этом, в свою очередь, могут способствовать определенные факторы. В частности это:

• снижение чувствительности области прямой кишки на адрес кала, ее наполнителю;
• снижена сжимающая способность мышц, которые принимают непосредственное участие в дефекации;
• ректоцеле (патология, в рамках проявления которого стенка прямой кишки выпячивается во влагалище), выпадение прямой кишки;
• функциональное расслабление тазового дна, в результате которого она становится слабым и имеет тенденцию к провисанию.

Кроме этого дисфункция тазового дна нередко развивается после родов. Особенно риск повышается в том случае, если в рамках родовой деятельности применяли акушерские щипцы (с помощью них обеспечивается возможность извлечения ребенка). Не менее значимая степень риска отводится и процедуре эпизиотомии, при которой проводится оперативное рассечение промежности в качестве меры недопущения образования у роженицы произвольных форм разрывов влагалища, а также получения ребенком черепно-мозговой травмы. В таких случаях недержание кала у женщин проявляется или сразу после родов, или через несколько лет после этого.

Геморрой.
При наружном геморрое, развитие которого происходит в области кожи, окружающей анус, актуальный патологический процесс может выступать в качестве причины, что не позволяет полностью запирать мышц сфинктера анус. В результате этого через него может начать просачиваться определенное количество слизи или жидкий кал.

Недержание кала: виды

Недержание кала в зависимости от возраста определяется различиями в природе возникновения и видах расстройства. Так, на основании уже рассмотренных нами особенностей, можно выделить, что недержание может проявляться в следующих вариантах:

• регулярное выделение стула без сопутствующих этому позывов к дефекации;
• недержание кала с предыдущими позывом к дефекации;
• частичное проявление недержание кала, возникающее при определенных нагрузках (физические нагрузки, напряжение при кашле, чиханье и тому подобное);
• недержание кала, возникающее на фоне воздействия дегенеративных процессов, связанных со старением организма.

Недержание кала у детей: симптомы

Недержание кала заключается в данном случае в бессознательном выделение ребенком в возрасте от 4 лет и старше кала, или в его неспособности к содержанию к появлению таких условий, в которых дефекация станет допустимой. Следует отметить, что до достижения ребенком возраста 4 лет недержание кала (и мочи в том числе) - явление абсолютно нормальное, несмотря на определенные неудобства и напряжение, которые могут этому способствовать. Дело в частности заключается в таком случае в постепенном приобретении навыков, касающихся выделительной системы в целом.

Симптомы недержание кала у детей нередко отмечаются на фоне предыдущих запоров, природу которых мы в общем плане рассмотрели выше. В некоторых случаях в качестве причины запоров у детей в период первых лет их жизни выступает чрезмерная настойчивость со стороны родителей по части приучения ребенка к горшку. У некоторых детей существует проблема недостаточности сократительной функции кишечника.

Актуальность сопутствующего недержания кала психического расстройства может рассматриваться в частых случаях при опорожнении кишечника в условиях неразрешенных мест (выделения при этом имеют нормальную консистенцию). В некоторых случаях недержание кала связано с проблемами, связанными с нарушением развития у ребенка нервной системы, в том числе и при его неспособности к удержанию внимания, при нарушении координации, гиперактивности и легкой отвлекаемости.

Отдельным случаем рассматривается возникновения этого расстройства у детей из неблагополучных семей, в которых родители своевременно не прививают им необходимых навыков и в целом не уделяют достаточного количества времени. Этому может способствовать то, что дети, сталкиваясь с постоянством этого расстройства просто не распознают присущего запаха кала и никак не реагируют на то, что он уходит.

Энкопрез у детей может быть первичным или вторичным. Первичный энкопрез связан с практическим отсутствием у ребенка навыков по части дефекации, в то время как вторичный энкопрез появляется внезапно, преимущественным образом на фоне предшествующего стресса (рождение очередного ребенка, конфликты в семье, развод родителей, начало посещения садика или школы, смена места жительства и тому подобное). Особенность вторичного недержания кала заключается в том, что это расстройство возникает при уже приобретенных ранее практических навыках к дефекации и умение их контролировать.

Чаще всего недержание кала отмечается в дневное время. При его возникновении в ночное время прогноз менее благоприятный. В некоторых случаях недержание кала может сопровождать недержание мочи (энурез). Несколько реже в качестве причины недержания кала рассматриваются актуальные для ребенка заболевание кишечника.

Чаще всего проблема недержания у детей возникает из-за намеренного удержания стула. В качестве причин удержания кала в этом случае можно рассматривать, например, возникновение неприятных эмоций при обучении пользования туалетом, застенчивость, возникает при необходимости использования общественного туалета. Также причины могут заключаться и в том, что дети не хотят прерывать игру или испытывают страх, связанный с возможным возникновением неприятных ощущений или болезненности при дефекации.

Недержание кала, симптомы которого, прежде всего, базируются на осуществлении акта дефекации в местах, для этого неподходящих, сопровождается произвольным или непроизвольным выделением экскрементов (на пол, одежду или в постель). По частоте такие опорожнения проявляются не реже одного раза в месяц в течение срока не менее полугода.

Важным моментом в лечении детей является психологический аспект проблемы, именно с психологической реабилитации лечение следует начинать. Она заключается прежде всего в объяснении ребенку того, что происходит с ним проблема не является его виной. Естественно, в отношении ребенка на фоне существующей проблемы недержания кала ни в коем случае не должно быть запугивание или высмеивание каких-либо оскорбительных сравнений со стороны родителей.

Это может показаться странным, но перечисленные варианты подхода со стороны родителей - не редкость. Все, что происходит с ребенком, вызывает у них не только определенный дискомфорт, но и раздражение, которое выливается в тех или иных формах на ребенка. Следует помнить, что такой подход лишь ухудшает ситуацию, в которой, повторимся, ребенок не виноват. Более того, за счет этого существует риск развития в недалеком будущем у ребенка ряда психологических проблем, в той или иной степени выраженности и спорной возможности их корректировки и полного устранения. Учитывая это, родителям важно не только сосредоточиться на решении проблемы ребенка, но и провести определенную работу над собой в части сдержанности, принятия ситуации и поиска решения к ней. Ребенку необходима помощь, поддержка и подбадривание, только за счет этого любое лечение может найти соответствующую эффективность с минимальными потерями.

Поведенческое лечение недержания кала ребенка заключается в соблюдении следующих принципов:

• Сажать ребенка на горшок следует каждый раз после еды на 5-10 минут. За счет этого рефлекторная деятельность кишечника усиливается, ребенок приучается к слежке над возникающими в собственном организме позывами к дефекации.
• В том случае, если было замечено, что кал «пропускается» в определенное время в течение дня, следует сажать его на горшок несколько раньше таких «пропусков».
• Опять же, важно подбадривание ребенка. Не следует сажать его на горшок против воли. Дети в возрасте 4 лет, как правило, положительно реагируют на изобретение каких-либо игр, поэтому при актуальном энкопрезе можно использовать такой подход. Так, можно, например, применять определенную схему поощрения, который действует при соглашении ребенка сесть на горшок. Соответственно, при выделении кала при таких приседаниях на него вознаграждение целесообразно несколько увеличивать.

кстати, перечисленные варианты подхода к ребенку позволят не только научить малыша приобретению адекватных туалетных навыков, а также определят возможность устранения возможного застоя кала (запора).

Диагностика

В диагностировании расстройства врач учитывает историю болезни пациента, данные медосмотра и данные, полученные при проведении диагностических тестов (опрос по части важных моментов, связанных с существующей проблемой). Кроме этого применяется ряд инструментальных диагностических методик.

• Аноректальная манометрия.
  Для ее проведения используется чувствительная к влияет давления трубка, использование которой определяет чувствительность прямой кишки и особенности, связанные с ее функционированием. Также этот метод позволяет определить актуальную силу сжатия со стороны анального сфинктера, способность адекватного реагирования на возникающие нервные сигналы.
• МРТ (магнитно-резонансная томография).
  За счет воздействия электромагнитных волн данный метод позволяет получить детальные изображения, касающиеся исследуемой области, мышц мягких тканей (в том числе при недержании кала акцент в данном исследовании делается на изучение мышц анальных сфинктеров помощью получения такого изображения).
• Проктография (или дефектография).
  Метод рентгенологического обследования, при котором определяется количество кала, которое прямая кишка может содержать. Кроме этого определяются особенности его распределения по прямой кишке, проявляются особенности эффективности акта дефекации.
• Трансректальное УЗИ.
  Метод ультразвукового исследования прямой кишки и ануса реализуется посредством введения специального датчика в область заднего прохода (трансдюсер). Процедура абсолютно безопасна, без сопутствующей болезненности.
• Электромиография.
  Процедура исследования мышц прямой кишки и тазового дна, ориентированная на изучение корректности функционирования управляющих этими мышцами нервов.
• Ректороманоскопия.
  В задний проход (а далее и в других нижних отделах в толстой кишке) вводится специальная гибкая трубка, оснащенная осветителем. За счет ее использования является возможность исследования прямой кишки изнутри, что, в свою очередь, определяет возможность и для выявления местных сопутствующих причин (опухолевое образование, воспалительный процесс, рубцы и др).

Лечение

Лечение недержания кала у взрослых и у детей (кроме указанных позиций, рассмотренных в соответствующем пункте), в зависимости от обусловливающих факторов заболевания, основанное на следующих принципах:

• корректировки рациона;
• использование мер медикаментозной терапии;
• тренировка кишечника;
• тренировки мышц области тазового дна (специальные упражнения);
• электростимуляция;
• хирургическое вмешательство.

Каждый из пунктов прорабатывается только на основании посещения специалиста и только в соответствии с его конкретными указаниями, что опираются на полученные результаты проведенных мероприятий исследования. Отдельно остановимся на хирургическом вмешательстве, которое, вполне возможно, заинтересует читателя. К этой мере прибегают в том случае, если улучшение не наступает при реализации перечисленных мероприятий, а также в том случае, если недержание кала спровоцировано травмированием анального сфинктера или области тазового дна.

Как наиболее распространенного в использовании метода оперативного вмешательства рассматривается сфинктеропластика
. Этот метод ориентирован на воссоединение мышц сфинктера, которые подверглись делению по причине разрыва (например, при родах или при травме). Выполняется такая операция хирургом общей практики, колоректальным хирургом или хирургом-гинекологом.

Есть и другой метод оперативного вмешательства, заключающийся в размещении надувной манжеты в окружении ануса («искусственный сфинктер») при подкожной имплантации «насоса» небольших размеров. Активизация насоса осуществляется пациентом (делается это для надувания/спуска манжеты). Данный метод применяется нечасто, проводится при контроле колоректального хирурга.

Советы пациентам при недержании кала

Недержание кала, как можно понять, может стать причиной ряда проблем, начиная от банального смущения и заканчивая глубокими депрессиями на этом фоне, чувством одиночества и страха. Поэтому реализация определенных практических методов крайне важна для улучшения качества жизни больных. Первый и основной шаг, безусловно, заключается в обращении к специалисту. Этот барьер перейти необходимо, несмотря на возможное волнение, чувство стыда и другие эмоции, за счет которых поход к специалисту сам по себе выглядит проблемой. А вот сама проблема, которой является недержание кала, в большинстве своем решаема, но только в том случае, если пациенты на ее не «загоняют себя в угол» и не реагируют на все, махнув рукой и выбрав для себя позицию затворничества.

Итак, вот несколько советов, придерживаясь которых при актуальности недержание кала вы сможете определенным образом контролировать эту проблему в условиях, наименьшим образом способствуют адекватному реагированию на возникшую ситуацию:

• выходя из дома, посещайте туалет, пытаясь, тем самым, опорожнить кишечник;
• опять же, уходя, следует позаботиться о наличии сменной одежды и материалов, с помощью которых вы сможете быстро устранить неисправность» (салфетки и пр.);
• старайтесь найти в месте, в котором находитесь, туалет до того, как он вам понадобится, это позволит сократить ряд связанных с этим неудобств и быстро сориентироваться;
• если есть предположение о том, что потеря контроля над кишечником является возможной ситуацией, то нижнее белье лучше носить одноразовый;
• используйте таблетки, способствующие уменьшению интенсивности запаха газов и фекалий, такие таблетки доступны без рецепта, но лучше в этом вопросе довериться совету врача.

При недержании кала можно для начала обратиться к врачу (терапевт или педиатр), он, на основании консультации направит к конкретному специалисту (проктолог, колоректальный хирург, гастроэнтеролог или психолог).

Если Вы считаете, что у вас Недержание кала и характерные для этого заболевания симптомы, то вам поможет врач проктолог (или гастроэнтеролог, психотерапевт).

Не нашли что искали? Появился вопрос врачу? Пишите в комментариях, и мы обязательно Вам поможем сделать все для точной диагностики заболеваний онлайн.