Одной из особенностей выполнения операций при онкопатологии является радикальность, то есть удаление не только самой опухоли, но и значительного количества здоровой ткани, расположенной рядом с патологическим очагом. Кроме этого, вместе с опухолью иссекаются лимфоузлы и впадают в них лимфатические сосуды.

Радикальное лечение рака шейки и тела матки

Операция Вертгейма полностью соответствует приведенным выше требованиям. Суть ее заключается в удалении матки с придатками (маточные трубы и яичники), верхней трети влагалища, а также поддерживающих матку связок и окружающей жировой клетчатки с лимфоузлами.

Показаниями к проведению операции являются рак шейки и тела матки. Но в некоторых случаях хирургическое вмешательство не рекомендовано:

• при наличии отдаленных метастазов;
• в случае огромных размеров опухоли, прорастанием сосудов и рядом расположенных органов, а иногда и стенок таза;
• при тяжелых сопутствующих патологий;
• в старческом возрасте.

Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки

Если говорить о лечении этой патологии, следует отметить, что названная операция может применяться как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии. В случае диагностирования плоскоклеточного высокодифференцированного рака (стадия T1bN0M0) указанная операция может радикально решить проблему без привлечения таких методов как химио - и лучевая терапия. Однако чаще всего операция Вертгейма является компонентом комбинированного лечения. При раке тела матки (даже в стадии IB) всегда назначаются и другие методы терапии, кроме хирургического вмешательства.

Операция Вертгейма: ход операции

Хирургическое вмешательство по радикальному удалению матки с придатками включает в себя несколько этапов. К ним относятся:

• Доступ.
• Пересечение маточных связок.
• Мобилизация маточных труб и яичников.
• Мобилизация мочевого пузыря.
• Перевязка и пересечение основных питающих сосудов.
• Удаление тканей с передней поверхности шейки матки.
• Пересечение связок, фиксирующих матку сзади (крестцово-маточных).
• Пересечение связь шейки матки.
• Резекция шейки матки.
• Гемостаз культи влагалища.
• Перитонизация.

Хирургический доступ

Операция Вертгейма – большое вмешательство, что требует хорошей визуализации операционного поля и возможности манипуляций, не сопровождающихся трудностями или ограничениями. Поэтому разрез должен быть адекватным. Мини-доступы и эндоскопическая хирургия в данном случае не подходят. В вопросах лечения онкологических заболеваний косметический результат по значимости стоит на последнем месте.

Обычно выполняется срединная продольная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки по белой линии живота с обходом пупка) или доступ по Черни (поперечная лапаротомия с рассечением прямых мышц живота).

Мобилизация матки

С этой целью пересекаются круглая связка матки, собственная и подвешивающая связки яичника, а также маточный конец трубы. Все указанные образования должны быть пересечены, возможности, в местах, лишенных сосудов. Это позволит уменьшить кровопотерю. Сама же матка берется на зажимы и отводится в сторону.

После пересечения подвешивающей связки яичника становится возможным удаление придатков матки. Главное, при их мобилизации - не повредить мочеточник. Для этого в ходе операции обязательна пальпация широкой связки матки. На заднем ее листы обычно легко находится мочеточниковая складка. Эта манипуляция позволяет выполнить мобилизацию матки и придатков без повреждения мочеточников. После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь тупфером отделяют от передней стенки шейки матки. Делать это следует не отклоняясь от центральной линии, чтобы снизить риск ранения сосудистых сплетений. Если мочевой пузырь сращен с маткой спайками, отделение его может представлять трудности. Начинают манипуляцию в таком случае от круглых связок идут к шейке по участкам с наибольшей подвижностью, отделяя пузырь ножницами. Далее операция Вертгейма предусматривает перевязку сосудов. Основной сосудистый пучок матки – маточная артерия и сопровождающие ее вены, идущие по ребру матки. Перевязка их осуществляется на уровне внутреннего зева. Для дополнительной мобилизации матки выполняется рассечение предпузирной фасции и смещения тупым путем тканей с передней поверхности шейки матки вниз. Далее пересекаются связки, которые ранее были недоступны для манипуляций: крестцово-маточные и связки шейки. После этого гистерэктомия выходит на завершающий этап.

Собственно гистерэктомия, гемостаз и перитонизация

Влагалищный свод раскрывается шейка матки берется на зажимы и поэтапно отсекается от влагалища. После этого выполняются гемостаз и перитонизация. Культю влагалища нельзя ушивать наглухо, она может стать естественным дренажем в случае каких-либо патологических процессов в полости малого таза и скопившегося там гноя или крови.

Влагалищную трубку обрабатывают особым образом. Стенки влагалища сшивают с пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складки, а также с крестцово-маточными связками, достигая тем самым гемостаза и перитонизации.

Послеоперационный период

Как чувствует себя пациентка после операции Вертгейма? Столь радикальное хирургическое вмешательство не может пройти абсолютно бесследно. Без сомнения, оно отражается на здоровье как физическое, так и психическое.

Что же влечет за собой операция Вертгейма? Последствия данного метода лечения принято разделить на ранние и поздние.

Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде

Послеоперационный период могут осложнить:

• Инфицирование швов (не только кожи, но и внутренних).
• Перитонит и сепсис.
• Кровотечение из области швов, в том числе и внутреннее.
• Гематомы в области шва.
• Дизурия.
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

Даже строжайшее соблюдение стерильности не всегда позволяет избежать гнойных осложнений. Обусловлено это тем, что операция выполняется пациентам, организм которых и так ослаблен борьбой со злокачественной опухолью, иммунитет снижен. Поэтому воспаление швов в них – возможная ситуация. С целью профилактики данного состояния в послеоперационном периоде обязателен курс антибиотиков.

Кровотечение и появление гематом свидетельствует о недостаточном гемостазе. Назначение кровоостанавливающих препаратов не всегда бывает достаточно, иногда требуется повторное хирургическое вмешательство – ревизия раны и прошивание кровоточащих сосудов. Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание. Появление этого симптома возможно при повреждении слизистой мочеиспускательного канала катетером и возникновения травматического уретрита. ТЭЛА может возникнуть как осложнение тромбоза вен нижних конечностей. Именно поэтому в послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты ("Гепарин") и рекомендуется ношение компрессионных чулок или эластичных бинтов.

Последствия позднего периода

Существуют и определенные осложнения после операции Вертгейма, развивающиеся в отдаленном периоде:

• Эмоциональные проблемы: страх перед возможными изменениями внешности и потерей полового влечения (ведь удалены яичники, а значит, уровень половых гормонов изменен), переживания по поводу невозможности забеременеть, некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
• Спаечный процесс брюшной полости.
• Климакс.
• Опущение влагалища.
• Образование забрюшинных лимфокист.

Переживания женщины по поводу последствий гистерэктомии вполне понятны. Поэтому в послеоперационном периоде очень важны поддержка и понимание близких. С некоторыми осложнениями (послеоперационный рубец, невозможность иметь детей) приходится только смириться. С другими же страхами можно и нужно бороться, так как часто они необоснованны. Удаление яичников не влечет за собой каких-либо кардинальных изменений во внешности или сексуальной сфере. Однако возможно появление дискомфорта во время полового акта в случае, если после гистеретомии оставлена слишком короткая культя влагалища. Спайки после операции Вертгейма формируются так же, как и после любого полостного хирургического вмешательства. Это обусловлено травматизацией брюшины в ходе операции, что ведет к формированию соединительнотканных тяжей между ее письмами и внутренними органами. Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной боли в животе, нарушение мочеиспускания и дефекации, а в ряде случаев даже приводить к кишечной непроходимости. Для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде важны ранняя активизация больного и проведение физиотерапии уже в первые сутки после операции.

Климакс после гистерэктомии возникает вследствие удаления яичников. Послеоперационная менопауза переносится тяжелее естественно, потому что в данном случае гормональная перестройка происходит резко. Для уменьшения неприятных ощущений применяется заместительная гормонотерапия. А опущение влагалища после операции Вертгейма становится возможным вследствие повреждения связочного аппарата (необходимое условие для выполнения гистерэктомии) и смещение органов малого таза на место отсутствующей матки. Для профилактики такого осложнения пациентке рекомендуется выполнение специальной гимнастики, ношение бандажа, ограничение физических нагрузок не меньше 2-х месяцев после операции. Нередко в забрюшинном пространстве формируется лимфокиста после операции Вертгейма. Лечение хирургическое. Однако гораздо эффективнее предотвратить появление данного осложнения еще на этапе операции, чем лечить. С этой целью применяются различные методы дренирования забрюшинного пространства.

Что говорят о операции Вертгейма

Для радикального избавления от рака шейки или тела матки применяется операция Вертгейма. Отзывы о ней разные.

Врачи и пациенты отмечают положительные моменты после операции:

• Увеличение продолжительности жизни.
• Гарантированное отсутствие заболеваний матки, в том числе онкологических.
• Контрацепция, что не допускает даже небольшой вероятности нежелательной беременности.
• Операция не снижает работоспособности, является возможность вернуться к полноценной жизни.

Минусы операции:

• Невозможность иметь детей.
• Некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
• Возможность осложнений, как ранних, так и отдаленных (рассмотрены выше).

Подведем итоги

Гистерэктомия по Вертгейму – эффективное радикальное лечение злокачественных опухолей шейки и тела матки. Данная операция не только способна избавить пациентку от рака, но и в некотором роде повышает качество жизни. Конечно, как и любое хирургическое вмешательство, гистерэктомия чревато развитием осложнений. Однако при грамотной организации послеоперационного периода и соблюдении необходимых мер профилактики их можно избежать.