Политравма у детей. Закрытая травма живота. Травма грудной полости и повреждения пищевода
Политравма у детей. Закрытая травма живота. Травма грудной полости и повреждения пищевода

б) с повреждением внутренних органов;

  • в) торакоабдомінальні повреждения.

клиника повреждений грудной клетки.

1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) – преобладают: синдром плевро-пульмонального шока, внутрилегочной кровотечения, легочной и легочно-плевральной кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения. Осложнения: гемоторакс (малый, средний, большой), внутрішньолегеневі гематомы, которые увеличиваются в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинит и подкожная эмфизема.

2. Ранний посттравматический период (1-4 суток) – преобладают синдром выключения из акта дыхания участка легочной паренхимы, острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкого, посттравматический пневмоторакс и ателектаз, гемоторакс, легочные кровотечения.

3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 сутки. Преобладают синдром выключения из акта дыхания легочной паренхимы и гнойно-септические очаги, иногда синдром легочной и легочно-плевральной кровотечения.

4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) – преобладают гнойно-септические очаги, синдром хронического гнойного бронхолегочного и плеврального процесса.

Диагностика повреждений: физикальные данные обследования: аускультация, перкуссия; рентгенологические методы обследования: обзорная рентгенограмма грудной клетки; диагностическая плевральная пункция и определение объема гемотораксе (малый-0,25% от массы тела,средний-0,5% от МТ., большой > 1%).

 

Этапы неотложных мероприятий при острой травме грудной клетки

№ с/п
 

Запад
 

Лекарственные средства
 

1. 

Борьба с болевым синдромом

1. Анальгетики:

Анальгин 50% 0,1 год жизни;

Кетонал 2,0 мг/кг веса;

2. Наркотические средства:

Промедол 2% - дети после 3 лет 0,1-0,3 мг/кг;

3. Блокады:

а) блокада межреберных нервов: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2%

б) вагосимпатична блокада: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2%

2. 

Устранение дыхательной недостаточности 

1.Санация носоглотки и трахеобрахіального дерева.

2. Увлажненный кислород.

3. Ингаляция аэрозоля с муколитическими препаратами.  

3. 

Антибактериальная терапия 

Антибиотики широкого спектра действия.

4. 

Местная терапия 

  1. Диагностическая плевральная пункция в V – VI межреберье по передней, задней или средней подмышечной линии.
  2. При наличии воздуха или крови: торакоцентез, дренирование плевральной полости. 

 

Показания к оперативному вмешательству. Наличие профузного кровотечения или повторное ее накопление в течение 1,5 – 2 часов в объеме, что превышает средний гемоторакс является показанием к торакотомии с гемостатичною целью. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (ушивание раны легкого; клиновидная резекция, лобэктомия, ушивание крупных бронхов и сосудов), возможность відеоторакоскопічних вмешательств. При внутрилегочных кровотечениях используется бронхоскопия, бронхоблокада частичных бронхов, в дальнейшем удаление бронхоблокатора или оперативное вмешательство.

Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает в случае сильного сжатия грудной клетки или падение на грудинну.

Клинические проявления аналогичны клинике травматического шока. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащенное, поверхностное. Иногда наблюдается обморок, рвота. В легких случаях эти проявления проходят в течение нескольких часов, в тяжелых – длятся дольше, иногда могут закончиться смертью. Причиной их является нарушение функции блуждающего и грудного отдела симпатического нервов. Это приводит к нарушению кровообращения с переполнением сосудов брюшной полости и вторичной анемией мозга.

В случае легкой степени сотрясения грудной клетки больной не требует особого лечения (постельный режим в течение 2-3 суток, согревания). При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, обезболивающие средства (ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечные препараты (камфора, кордиамин), согревание больного, оксигенотерапия. Хорошие результаты дает двусторонняя вагосимпатична новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина.

Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) возникает при сильном ударе в грудную клетку во время падения на твердый предмет.

Ушиб грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей (кожи, подкожной основы, мышц), что сопровождается появлением болезненной припухлости в области грудной стенки. Болезненность усиливается во время пальпации и глубокого вдоха.

Тяжелое течение имеют ушиб грудной клетки, которые сопровождаются повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра, реже – сердце, бронхи, крупные сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры являются пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медіастінальна эмфизема.

Пневмоторакс (pneumothorax) – накопление в плевральной полости воздуха, который поступает туда из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную полость легкое спадається и не функционирует. Кроме этого может появиться "дрожания" или "дрожание" средостения, что значительно нарушает центральный кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздух, раз поступив в плевральную полость, больше туда не поступает и не выходит из нее). Отверстие, через который оно вошло, закрывается, а воздух со временем рассасывается.

В случае открытого пневмоторакса воздух через отверстие в бронхе или легочной ткани во время вдоха поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее. Плевральная полость сообщается с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита.

наиболее тяжелое течение имеет клапанный пневмоторакс. Он приводит к накоплению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани образуется клапан, который открывается только в одну сторону – в сторону плевральной полости. Через это во время каждого вдоха он открывается, и новая порция воздуха поступает в плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости выйти не может. Так оно постепенно накапливается в плевральной полости, сдавливает легкое, смещает средостение, сдавливает противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще напряженным.

Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной одышкой (дыхание поверхностное, за 30-40 мин), цианозом кожи, ускорением пульса. поврежденный бок грудной клетки не участвует в акте дыхания, западает. Перкуторно над легкими выслушивается коробочный звук, при аускультации отмечается ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости на стороне травмы обнаруживают воздуха, ателектаз легкого и смещение средостения в здоровый бок. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Имеются выраженные расстройства гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальная эмфизема.

Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особых требований. Больному назначают постельный режим, іммобілізують участок перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, которые тормозят кашель.

В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомию, находят разорванную ткань легкого или бронха и зашивают ее, переводя открытый пневмоторакс в закрытый.

большое внимание заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь заключается в том, чтобы превратить клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого на стороне поражения (во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой или троакаром извлекают плевральную полость. Таким образом ликвидируют напряженный пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец которой надевают палец из резиновой перчатки с дыркой. Трубку погружают в сосуд с антисептической жидкостью. Через трубку воздух выходит из плевральной полости, а вернуться обратно не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульну систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж будет действовать до тех пор, пока отверстие в легких или бронха не закроется. Если этого не произойдет, прибегают к торакотомии и зашивание раны легкого или бронха.

Гемоторакс (haemаthorax) характеризуется накоплением в плевральной полости крови. Последняя может поступать из разорванных сосудов грудной стенки или легкого. Сначала кровь свертывается, а затем разжижается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную полость продолжается до тех пор, пока за счет вылитой крови не уравновесится давление между просветами поврежденной легочной сосуды и плевральною полостью. Когда это наступает, образуется своеобразный тампон, который сжимает легкое и кровоточащие сосуды.

В зависимости от количества крови, излившейся в плевральную полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (свыше 1000 мл крови).

Клиническая картина гемотораксе характеризуется частым слабым пульсом, снижением артериального давления, учащенным дыханием, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки, кашель. Перкуторно определяют тупость как следствие скопления крови в плевральной полости. Аускультативно дыхание не выслушивается. Сердце смещено в здоровый бок. Рентгенологически отмечается затемнение соответствующей половины грудной клетки. В течение первых 3-6 суток вследствие всасывания крови повышается температура тела. Длительное повышение температуры тела (до 38-39оС) может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости.

Гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом, что значительно ухудшает клиническое течение повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв сосуда сопровождается повреждением бронха, то в мокроте могут быть примеси крови.

Лечение Легкий гемоторакс не требует особого лечения. В течение 7-10 суток кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемотораксе показана пункция плевральной полости с отсасыванием крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 суток (столько времени нужно для тромбирования сосудов и крепкого удержания тромба в их просвете). Ранняя пункция может привести к возобновлению кровотечения. Во время выполнения этой манипуляции нужно следить за тем, чтобы в плевральную полость не попал воздух. Для этого на канюлю иглы, которой извлекают грудную стенку, накладывают резиновую трубку, которую после снятия шприца с иглы пережимают.

Местное лечение гемотораксе сочетается с общим, прежде всего с гемостатичною терапией и борьбой с анемией (переливание крови, эритроцитарной массы).

Подкожная эмфизема (emphisema subcutaneum). При повреждении легкого, висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что бывает в случае сочетания закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздуха из плевральной полости может засасываться в подкожную основу. Чаще это бывает при клапанном пневмотораксе, когда воздух, который под давлением поступает в плевральную полость, пытается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В подкожной основе накапливается воздух, что определяется путем физикального исследования. Во время пальпации ощущается своеобразный хруст, крепитация. Во время перкуссии определяется тимпанический звук, аускультативно – ослабленное дыхание. Подкожно воздух накапливается чаще в области пораженной половины грудной клетки. Только в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, оно может распространяться на шею, лицо, на вторую половину грудной клетки. При этом искажается внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние больных ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия.

Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особого лечения. Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающие, противокашлевые и сердечные препараты. Через несколько суток воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожной основе накапливается быстро и распространяется на соседние участки, для его высвобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины возникновения подкожной эмфиземы и проведение соответствующего оперативного или консервативного лечения.

Медиастинальная эмфизема (emphisema mediastini) бывает вследствие травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В таком случае воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, которая ее окружает, проникает в переднее или заднее средостение.

Диагностика медиастинальной эмфиземы (особенно заднего медіастинального пространства) при отсутствии подкожной эмфиземы сложная. Воздуха, которое попало в средостение, может сжимать дыхательные пути и крупные кровеносные сосуды, вызывая одышку, цианоз, частый, слабого наполнения пульс. В области шеи возникает эмфизема, которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполнены. Больные возбуждены.

В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют рентгенологическим исследованием. Так, на рентгенограмме заметны расширение тени средостения и накопления в нем воздуха. При тяжелых степеней медиастинальной эмфиземы может возникнуть потребность в оперативном вмешательстве – медіастинотомії и пластическом закрытии участка повреждения. В случае повреждения трахеи или бронхов лечение облегчает интубация трахеи. Противопоказана форсированная искусственная вентиляция легких, поскольку она может вызвать нарастание эмфиземы.

Сжатие грудной клетки (compressio thoracis). Этот вид травмы чаще бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого является внезапный отток крови из легких и застой в системе верхней полой вены (этому способствует отсутствие клапанов в венах верхней половины тела). Это приводит к возникновению синдрома травматической асфиксии. Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шее, верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком небе, конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе, на барабанной перепонке кровоизлияний (петехий и екхімозів), как следствие разрыва мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится ціаноточною. Часто возникает отек шеи и лица. Больной покрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления.

Лечение заключается в обеспечении больному покоя, введении обезболивающих, сердечных, общеукрепляющих мероприятий.

Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падения или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и множественными, одно - и двухсторонними. Опасным является двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационный "реберный клапан" с парадоксальными движениями когда на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, потеряв связь с грудной стенкой, втягивается и, наоборот, когда больной выдыхает и грудная клетка спадається, "реберный клапан" выпячивается.

Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением парієнтальної и висцеральной плевры, легких, сосудов, что является причиной пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы.

Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли, которая усиливается при глубоком вдохе, пальпации, кашля. Грудная клетка отстает в акте дыхания, в случае многочисленных переломов отмечается ее деформация. Во время пальпации можно выявить симптом крепитации. В области перелома могут возникнуть отек и синяк.

Многочисленные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в диагностике перелома ребер занимает рентгенологическое исследование.

Для обезболивания, особенно в случае множественных переломов ребер, показана анестезия растворами 0,5 % новокаина, 1 % лидокаина, маркаїну или другими в возрастной дозе. Е.А.Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию «трех мест»:

  1. Шейную вагосимпатическую блокаду на поврежденном боку, А.В.Вишневским или анестезию звездчатого узла по Мінкіним.
  2. Спирт-новокаиновую анестезию мест переломов по 3-5 мл для взрослых, соотношение спирта и 1 % раствора новокаина 1:4 (детям противопоказано).
  3. Сегментарну анестезию паравертебрально через инъекцию или катетеризацией за Сельдингером с почасовым введением анестетика в случае множественных переломов (А.В. Макаров и соавт., 1988).

В последние годы чаще применяется перидуральная анестезия в случае множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно во время дыхательных экскурсий и кашля.

Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей старшего возраста при их наличии может возникнуть флотация сегмента грудной стенки, что проявляется парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной стенки обусловлены характерным для данной травмы негативным внутрішньогрудним давлением на вдохе и положительным — на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Смещение средостения, возникающее в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение заключается в своевременной ендотрахеальній интубации (или трахеостомии) с поддержкой вентиляции и оксигенации.

Хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки аналогична таковой в случае других участков тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана проникает или не проникает в плевральную полость.

Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки не вызывает трудностей. Иногда возникает распространенная отслоившаяся гематома, чаще на боковых поверхностях грудной стенки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте отделения кожи от прилегающих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную кровь. Возникшую и свернутую гематому мягких тканей опорожняют путем дренирования.

В случае закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв міжребрових мышц, тогда образуется легочная міжреброва грыжа — легочная ткань выпирает в подкожную жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи эффективным является консервативное лечение: накладывают тугую повязку и вводят обезболивающие препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае распространения грыжи или диагностики ее в поздние сроки возникшие рубцы и сращения легкого в межреберье требуют оперативного лечения.

Переломы грудины встречаются у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в результате прямого действия травмівної силы: типичной является «рулевая» травма от удара в грудину рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети, тогда тело грудины смещается кзади. В зоне перелома обнаруживается деформация, боль, отек, патологическая подвижность отломков. Основным методом диагностики является рентгенография грудины в боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения отломков, возникновение между ними диастаза показано оперативное вмешательство (остеосинтез) — сшивание грудины или фиксация отломков металлическими спицами.

 

Повреждения пищевода.

У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть течения и сложность лечения повреждения пищевода составляют проблему, которая решается срочно ибо впоследствии возникают серьезные осложнения. Распознавание повреждения пищевода – ответственная и сложная диагностическая проблема, которая облегчается наличием прогрессирующей подкожной эмфиземы и медіастинального процесса.

При повреждении пищевода инородным телом в детей превалируют жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Однако эти жалобы есть и у больных, у которых посторонние предметы не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем позже, чем ниже уровень повреждения. Если в случае перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, то в случае перфорации грудного отдела может вовсе отсутствовать.

более Яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляциею воздуха в просвет пищевода во время проведения манипуляции.

Диагностика повреждений пищевода основывается на анамнестических данных, жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушение дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрасні исследование пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопииї.

Лечение состоит из таких разделов: антибактериальная терапия; дренирование средостения (верхние отделы за Разумовским, средние и нижние інтраплевральним или екстраплевральним доступом по Насиловим); при значительных повреждениях пищевода показано ушивание последнего и дренирование средостения, а также наложения гастростоми.

Закрытая травма живота

Закрытые повреждения живота могут приводить не только к ушиб передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5 % от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушения целости полых органов приводит к быстрому развитию перитонита.

Повреждением селезенки принадлежит от 36 % до 67 %, печени – 18 % от всех травм внутренних органов.

Различают следующие повреждения селезенки:

1). Поверхностные надрывы капсулы.

2). Підкапсульні гематомы.

3). Разрывы капсулы и паренхимы.

4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Закрытые повреждения печени делят на три группы:

1). Підкапсульні гематомы.

2). Разрывы печени с повреждением капсулы.

3). Центральные разрывы печени.

Выделяют такие повреждения поджелудочной железы:

1). Ушиб и отек.

2). Підкапсульна гематома.

3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.

4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протока).

5). Раздавливание и отрыв участка железы

Клінична картина разрывов паренхиматозных органов будет зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывов и небольшого кровотечения, которая быстро прекратилась вследствие тромбирования сосудов, общее состояние больных может не очень подниматься. В случае массивного кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами. Он бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, при пальпации умеренно напряжена, резко болезненна. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука во фланках (наличие жидкости). При пальцевому исследовании прямой кишки обнаруживают нависание передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазу крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов – скопление крови в брюшной полости. К косвенным клинических симптомов кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость ,головокружение, похолоданиях конечностей, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах.

Из лабораторных исследований важное значение имеет общий анализ крови (выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина и др) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит в первые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час.

Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: саргах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важны дополнительные методы исследования:

а) рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости);

б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости);

в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов);

г) лапароцентез ( выявляет наличие жидкости, крови в брюшной полости),

д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости.

Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости:

Этап 

Запад 

Врачебные мероприятия

I 

Венозный доступ 

Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивной кровотечения центральной) 

II 

Гемостаз 

А.Ендоваскулярний:

а) введение внутривенно 0,2-0,3 мл пітуїтрина ,1 мл. 12,5% раствора етамзилата , 5-10 мл 5% раствора амино-капроновой кислоты

Б. Терапевтический:

а) введение внутри-мышечно 1 мл. етамзилату, пітуїтрину

б) введение внутривенно 10% раствора кальция хлорида, раствора фібриногена, 5% раствора аминокапроновой кислоты, пітуїтрину

III 

Инфузионно-трансфузионная заместительная терапия

Переливание элементов крови, белковых препаратов, кровозамісних жидкостей 

IV 

За отсутствием эффекта - 

Оперативное вмешательство. 

    Показания к экстренной операции:

  1. 1). Продовжуюча кровотечение, которое принимает угрожающий характер, особенно у больных с геморрагическим шоком;
  1. 2). Кровотечение, которое продолжается (после консервативных мероприятий, которые неэффективны).

    Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:

а) При разрыве печени – зашивание раны печени с перитонізацією сальником, применение клея "Катсилу" для ликвидации раны или применение гемостатической сетки "Сержисел";

б) При разрыве селезенки – зашивание раны селезенки с перитонізацією сальником, применение клея "Катсилу" для склеивания краев зоны, применение гемостатической сетки "Сержисел". Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее раздавленные, при неудачных попытках зашивания ее поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного органа.

Закрытая травма полых органов брюшной полости.

Закрытые повреждения полых органівтравної системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, у связи Трейця и дістальний отдел подвздошной кишки. Изолированные проникающие разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Самый частый механизм повреждения:1) раздавливания (между передней брюшной стенкой и позвоночником)-краш - травма; 2) разрыв брыжейки или брижового края кишки; 3) разрыв перерозтянутої кишечной петли.

Закрытые повреждения бывают проницаемыми и непроницаемыми. При проникающих разрывах развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитая боль в брюшной полости, который нарастает, тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжения. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Мышцы ее напряжены (дефанс), живот резко болезненный, симптом Щеткина—Блюмберга положительный, при перкуссии печени дело вместо тупого определяется тимпанический звук (наличие газа под диафрагмой).

Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щьоткіна-Блюмберга.Важны также дополнительные методы исследования: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве — на повреждения двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишок, стирание контуров m.ileopsoas — на забрюшинные гематомы, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишечника в грудной клетке — на разрыв диафрагмы); КТ-исследование; лапароскопическое исследование.

Лечение повреждения полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения полых органов брюшной полости является абсолютным показанием к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:

1. Рану желудка ушивают двухрядным швом с дренированием брюшной полости;

2. Повреждения кишечника: раны ушиваються двухрядными швами, при отрывах кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза "конец к концу";

3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной ілеостомії за Мікулічем;

4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.