Первые фонендоскопи представляли собой сложенные трубочкой или пустые листы бумаги бамбуковые палочки, а многие врачи пользовались только собственным органом слуха. Но все они хотели услышать, что происходит внутри человеческого тела, особенно если речь идет о такой важный орган, как сердце. Тоны сердца – это звуки, которые образуются в процессе сокращения стенок миокарда. В норме у здорового человека есть два тона, которые могут сопровождаться дополнительными звуками в зависимости от того, какой патологический процесс развивается. Врач любой специальности обязан уметь выслушивать эти звуки и интерпретировать их.

Сердечный цикл

Сердце бьется с частотой от шестидесяти до восьмидесяти ударов в минуту. Это, конечно, усредненное значение, но девяносто процентов людей на планете под него подпадают, а значит, можно принять за норму. Каждый удар состоит из двух сменяющих друг друга компонентов: систолы и диастолы. Систолический тон сердца, в свою очередь, делится на предсердный и желудочковый. По времени это занимает 08 секунды, однако сердце успевает сократиться и расслабиться.

Систола

Как уже говорилось выше, здесь задействованы два компонента. Сначала идет систола предсердий: стенки их сокращаются, кровь под давлением попадает в желудочки, а створки клапанов захлопываются. Именно звук закрывания клапанов и слышно в фонендоскоп. Весь этот процесс длится 01 секунды. Затем наступает систола желудочков, что представляет собой гораздо более сложную работу, чем это происходит с предсердиями. Для начала заметим, что продолжается процесс в три раза дольше – 033 секунды.
Первый период – напряжение желудочков. Он включает в себя фазы асинхронного и изометрического сокращения. Начинается все с того, что эклектический импульс распространяется по миокарду, Он возбуждает отдельные мышечные волокна и заставляет их спонтанно сокращаться. Из-за этого изменяется форма сердца. Благодаря этому предсердно-желудочковые клапаны смыкаются плотно, повышая давление. Затем происходит мощное сокращение желудочков кровь попадает в аорту или легочную артерию. Эти две фазы занимают 008 секунды, а остальное 025 секунды кровь поступает в магистральные сосуды.

Диастола

Здесь тоже не так все просто, как может показаться на первый взгляд. Продолжается расслабления желудочков 037 секунды и происходит в три этапа:

Затем цикл повторяется снова, начиная с систолы. Ее продолжительность всегда одинакова, а вот диастола может сокращаться или увеличиваться в зависимости от скорости сердцебиения.

Механизм образования I тона

Как бы странно это не звучало, но 1 тон сердца состоит из четырех компонентов:

Механизм образования II тона и дополнительных тонов

Итак, 2 тон сердца включает в себя лишь два компонента: клапанный и сосудистый. Первый – это звук, который возникает от ударов крови по клапанам арты и легочного ствола в тот момент, когда они еще закрыты. Второй, то есть сосудистый компонент – это движения стенок крупных сосудов, когда наконец открываются створки. Кроме двух основных, различают еще 3 и 4 тона. Третий тон – это колебания миокарда желудочков во время диастолы, когда кровь пассивно стекает в область более низкого давления. Четвертый тон появляется в конце систолы и связан с окончанием изгнания крови из предсердий.

Характеристика I тона

Тоны сердца зависят от многих причин, как интра-, так и экстракардиальных. Звучность 1 тона зависит от объективного состояния миокарда. Так, в первую очередь громкость обеспечивается плотным смыканием сердечных клапанов и скоростью, с которой сокращаются желудочки. Второстепенными считаются такие особенности, как плотность створок атриовентрикулярных клапанов, а также их положение в полости сердца. Лучше всего выслушивать первый тон сердца на верхушке – в 4-5 межреберье слева от грудины. Для более точных координат необходимо провести перкуссию грудной клетки в этой области и четко определить границы сердечной тупости.

Характеристика II тона

Что выслушать его, необходимо поставить раструб фонендоскопа над основанием сердца. Эта точка находится чуть правее мечевидного отростка грудины. Громкость и четкость второго тона также зависит от того, насколько плотно смыкаются клапаны, только теперь уже полулунные. Кроме того, скорость их работы, то есть закрытия и колебаний свободных концов, влияет на воспроизводимый звук. И дополнительными качествами являются плотность всех структур, участвующих в образовании тона, а также положения створок во время изгнания крови из сердца.

Правила выслушивания сердечных тонов

Звук сердца, наверное, самый успокаивающий в мире, после белого шума. У ученых есть гипотеза, что именно его слышит ребенок во внутриутробном периоде. Но для того чтобы обнаружить повреждения сердца, просто послушать, как оно бьется, недостаточно. В первую очередь заниматься аускультацией нужно в тихом и теплом помещении. Вне обследуемого человека зависит от того, какой именно клапан необходимо прослушать более тщательно. Это может быть положение лежа на левом боку, вертикально, но с наклоненным вперед корпусом, на правом боку и т. д. Пациент должен редко и дышать неглубоко, а на просьбу врача задержать дыхание. Для того, чтобы четко понять, где систола, а где диастола, врач должен параллельно с выслушиванием пальпировать сонную артерию, пульс на которой полностью совпадает с систолической фазой.

Порядок аускультации сердца

После предварительного определения абсолютной и относительной сердечной тупости врач выслушивает тоны сердца. Начинает, как правило, с верхушки органа. Там хорошо слышно митральный клапан. Затем переходят к клапанов магистральных артерий. Сначала к аортально – во втором межреберье справа от грудины, затем к легочной артерии – на том же уровне, только слева. Четвертая точка для выслушивания – это основание сердца. Она расположена у основания мечевидного отростка, но может сдвигаться в стороны. Так что врач должен проверить, какая форма сердца, электрическая ось, чтобы точно прослушать трехстворчатый клапан. Завершают аускультацию в точке Боткина-Эрба. Здесь можно услышать аортальный клапан. Она находится в четвертом межреберье слева у грудины.

Дополнительные тона

Звук сердца не всегда напоминает ритмичные удары. Иногда, чаще, чем хотелось бы, он принимает причудливые формы. Некоторые из них врачи научились выявлять только путем прослушивания. К ним относятся: - Щелчок митрального клапана. Его можно услышать у верхушки сердца, он связан с органическими изменениями створок клапана и появляется только при приобретенном пороке сердца. - Систолический щелчок. Другой вид порока митрального клапана. В этом случае его створки неплотно смыкаются и как бы выворачиваются наружу во время систолы. - Перекардтон. Выявляется при слипчивом перикардите. Связан с чрезмерным растяжением желудочков через образовавшиеся внутри шварт. - Ритм перепела. Возникает при митральном стенозе, проявляется усиление первого тона, акцент второго тона на легочной артерии и щелчком митрального клапана. - Ритм галопа. Причиной его появления является снижение тонуса миокарда, появляется на фоне тахикардии.

Экстракардиальные причины усиления и ослабления тонов

Сердце бьется в теле всю жизнь, без перерывов и отдыха. А значит, когда оно изнашивается, то в размеренных звуках его работы появляются посторонние. Причины этого могут быть как непосредственно связаны с повреждением сердца, так и не зависеть от этого. Усиление тонов способствуют: - кахексия, анорексия, тонкая грудная стенка; - ателектаз легкого или его части; - опухоль в заднем средостении, что перемещает легкое; - инфильтрация нижних долей легких; - буллы в легких. Ослабление сердечных тонов: - избыточный вес; - развитие мышц грудной стенки; - подкожная эмфизема; - наличие жидкости в грудной полости; - выпотной перикардит.

Интракардиальние причины усиления и ослабления тонов сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные когда человек находится в покое или во сне. Если же он пришел в движение, например, поднялся по лестнице до кабинета врача, то это может стать причиной усиления сердечного звука. Также, ускорение пульса может быть вызвана анемией, болезнями эндокринной системы и т. д. Глухой тон сердца выслушивается при приобретенных пороках сердца, таких как митральный или аортальный стеноз, недостаточность клапанов. Свою лепту вносит стеноз аорты в отделах, близких к сердцу: восходящая часть, дуга, нисходящая часть. Приглушенные тона сердца связывают с увеличением массы миокарда, а также с воспалительными заболеваниями сердечной мышцы, приводящие к дистрофии или склероза.

Шумы сердца

Кроме тонов, врач может услышать и другие звуки, так называемые шумы. Они формируются от завихрений потока крови, которая проходит через полости сердца. В норме их быть не должно. Все шумы можно разделить на органические и функциональные.

Шумы могут сопровождать тоны сердца, а могут быть независимы от них. Иногда шум трения плевры при воспалительных заболеваниях накладывается на сердцебиение, и тогда нужно попросить пациента задержать дыхание или наклониться вперед и еще раз провести аускультацию. Этот нехитрый прием поможет избежать ошибок. Как правило, при выслушивании патологических шумов пытаются определить, в какую фазу сердечного цикла они возникают, найти место наилучшего выслушивания и собрать характеристику шума: силу, длительность и направление.

Свойства шумов

По тембру различают несколько видов шумов: - мягкие или дуют (обычно не связаны с патологией, часто бывают у детей); - грубые, скребущие или пильные; - музыкальные. По продолжительности различают: - короткие; - длинные; По громкости: тихие; - гласные; - нисходящие; - нарастающие (особенно при сужении левого атриовентрикулярного отверстия); - нарастающе-убывающие. Изменение громкости регистрируют в течение одной из фаз сердечной деятельности. По высоте: - высокочастотные (при аортальном стенозе); - низкочастотные (при митральном стенозе). Существуют некоторые общие закономерности аускультации шумов. Во-первых, они хорошо выслушиваются в местах расположения клапанов, из-за патологии которых они образовались. Во-вторых, шум иррадиирует по направлению тока крови, а не против него. И в третьих, как и тоны сердца, патологические шумы лучше слышны там, где сердце не прикрыто легкими и прилегает плотно к грудной клетке. Систолические шумы лучше выслушивать в положении лежа, потому что ток крови из желудочков становится более легким и быстрым, а диастолические – сидя, потому что под силой тяжести, жидкость из предсердий быстрее попадает в желудочки. Дифференцировать шумы можно по их локализации и фазы сердечного цикла. Если шум в одном и том же месте появляется и в систолу, и в диастолу, то это говорит о комбинированном поражении одного клапана. Если же в систолу шум появляется в одной точке, а в диастолу – в другой – то это уже сочетанное поражение двух клапанов.