Тупая травма живота. Повреждения органов брюшной полости. Неотложная помощь
Тупая травма живота. Повреждения органов брюшной полости. Неотложная помощь


Закрытая (тупая) травма живота - повреждение, не сопровождающееся нарушением целостности брюшной стенки. Эти травмы также имеют название "непроникающие". Однако отсутствие визуальных патологий не является свидетельством сохранения внутренних органов. Закрытые травмы живота сопровождаются повреждением поджелудочной железы, селезенки, печени, кишечного тракта, мочевого пузыря и почек, что сказывается на здоровье пациента и может привести к летальному исходу.

Этиология

Удар в живот считается основной причиной, которая вызывает повреждения внутренних органов. Большинство больных, пострадавших подобным образом, были расслаблены в момент получения травмы. Мышцы находятся в состоянии покоя, что провоцирует проникновение силы удара вглубь тканей. Этот механизм повреждения характерен для следующих случаев:

  • криминальные инциденты (удар в живот кулаками или ногами);
  • падение с высоты;
  • автомобильные аварии;
  • спортивный травматизм;
  • неукротимый кашлевой рефлекс, что сопровождается резким сокращением брюшных мышц;
  • промышленные катастрофы;
  • природные или военные катаклизмы.

    • В момент воздействия губительного фактора, что вызывает ушиб брюшной стенки, наличие ожирения и, наоборот, истощение или слабость мышечного аппарата повышают риск повреждений внутренних органов. Частыми клиническими случаями являются сочетанные травмы, соединяющие тупые повреждения живота с переломами костей конечностей, таза, ребер, позвоночника, черепно-мозговой травмой. Такой механизм вызывает развитие большой кровопотери, утяжеляет состояние пациента и ускоряет появление травматического шока.
    При любой незначительной травматизации следует обратиться в ближайший травмпункт. Круглосуточно работая, сотрудники окажут первую помощь, решив вопрос о дальнейшей госпитализации и наличия внутренних повреждений. Обратите внимание! В случае тяжелого состояния пострадавшего или при любом подозрении на разрыв внутреннего органа самостоятельное передвижение больного противопоказано. Обязательно следует вызвать скорую помощь.

    Классификация

    Тупые травмы живота имеют разделение по следующим принципам:

  • Без наличия повреждений органов брюшной полости (ушибы, разрывы мышечных групп и фасций).
  • С наличием повреждения внутренних органов, расположенных в брюшинном пространстве (разрывы печени, селезенки, участков кишечного тракта, мочевого пузыря).
  • С повреждением забрюшинно расположенных органов (разрыв поджелудочной железы, почки).
  • Патология с внутрибрюшным кровотечением.
  • Повреждения, сопровождающиеся угрозой появления перитонита (травматизация полых органов).
  • Сочетанное повреждение паренхиматозных и полых органов.

    • Болевой синдром

    Закрытые травмы живота характеризуется первой и основной жалобой со стороны потерпевшего - появлением болезненных ощущений в животе. Важно помнить, что эректильная фаза шока может сопровождаться подавлением болевого синдрома, что затрудняет диагностику патологии. В случае сочетанных повреждений боль от перелома ребер или костей конечностей, таза может оттеснить симптоматику, которую вызвала тупая травма живота, на второй план.
    Торпидная стадия шокового состояния подавляет яркость болезненных состояний вследствие того, что пациент дезориентирован или находится в бессознательном состоянии. Характер болевого синдрома, его интенсивность и иррадиация ощущений зависят от локализации повреждения и органа, вовлеченного в процесс. Например, травма печени сопровождается тупой ноющей боль отдает в область правого предплечья. Разрыв селезенки проявляется иррадиацией болей в левое предплечье. Для повреждения поджелудочной железы характерна опоясывающая боль, отзивающаяся в области обеих ключиц, поясницы, левого плеча. Разрыв селезенки, последствия которого тяжелы для больного из-за чрезмерной кровопотери, сопровождающей треть всех закрытых травм живота. Частыми случаями становятся повреждения селезенки и левой почки. Нередко врачу приходится повторно оперировать больного, если он не увидел клинической картины одного из нескольких травмированных органов.
    Травматизация верхней части кишечного тракта, что сопровождается разрывом стенок, проявляется резкой кинжальной болью, появляется в результате проникновение кишечного содержимого в брюшную полость. От яркости болевого синдрома пациенты могут потерять сознание. Повреждения толстой кишки менее агрессивны в своих проявлениях, поскольку содержание не имеет сильной кислой среды.

    Другие клинические признаки

    Тупая травма живота оказывается рефлекторной рвотой. В случаях разрыва стенок тонкого кишечника или желудка рвотные массы будут содержать кровяные сгустки или иметь цвет кофейной гущи. Подобные выделения с фекалиями обозначают травматизацию ободочной кишки. Травмы прямой кишки, сопровождающиеся появлением алой крови или ее сгустков. Внутрибрюшное кровотечение сопровождается следующей симптоматикой:

  • слабость и сонливость;
  • головокружение;
  • появление "мушек" перед глазами;
  • кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок;
  • пониженное артериальное давление;
  • слабый и частый пульс;
  • частое поверхностное дыхание;
  • появление холодного пота.

    • Повреждения полых органов вызывают развитие перитонита. На подобную патологию организм потерпевшего отвечает подъемом температуры тела (при сильной кровопотери - гипотермией), неукротимой рвотой, остановкой перистальтики кишечного тракта. Характер болевых ощущений постоянно меняется, чередуются сильная болезненность с ее временным исчезновением.
    Травматизация мочевыделительной системы сопровождается отсутствием или нарушением выделения мочи, макрогематурией, болезненными ощущениями в области поясницы. Позже развивается отек в области промежности.

    Повреждения без травмирования внутренних органов

    Ушиб передней брюшной стенки проявляется местными визуальными изменениями:

  • отечность;
  • гиперемия;
  • болезненность;
  • наличие синяков и ссадин;
  • гематомы.

    • Болевые ощущения, сопровождающие ушиб, усиливаются при любой смене положения тела, чихании, кашле, акте дефекации. Тупая травма живота может сопровождаться разрывами фасций. Пациент жалуется на резко выраженную боль, ощущение вздутия живота. Появляется динамический парез кишечного тракта, а соответственно, и динамический характер непроходимости. Разрыв мышечных групп сопровождается местными проявлениями в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных гематом, которые могут локализоваться не только в месте травмирования, но и далеко за его пределами. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится в случае подтверждения отсутствия внутренних патологий.

    Диагностические мероприятия

    Дифференциальная диагностика состояния пациента начинается со сбора анамнеза и травмогенеза. Далее определение состояния пострадавшего включает следующие методы обследования:

  • Общий анализ периферической крови показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.
  • Общий анализ мочи определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы - наличие амилазы в моче.
  • Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.
  • Ультразвуковое обследование.
  • Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества.
  • Рентгенография.
  • Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).

    • Дифференциация патологии

    Исследование брюшной полости и расположенных там органов должен быть многосторонним, поскольку сочетанные травмы могут подавлять симптоматику одного повреждения, выводя на первый план клинику травмы другого. Дифференциальная диагностика абдоминальной травмы
    Орган
    Клинические признаки
    Дифференциальные тесты
    Передняя брюшная стенка
    Болезненность и напряжение мышц при пальпации, при определении объемного образования следует проверить наличие гематомы.
    Отличить гематому от новообразования можно с помощью теста: больной ложится на спину и напрягает мышцы. Гематома будет ощущаться и в напряженном и в расслабленном состоянии.
    Печень
    Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение объема живота, гиповолемия.
    КТ: разрыв органа с наличием кровотечения. ОАК определяет анемию, низкий гематокрит. УЗИ - внутрибрюшная гематома. Ретроградная холангиография указывает на повреждение желчных путей. ДПЛ - кровь в наличии.
    Селезенка
    Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо.
    КТ: разрыв селезенки, активное кровотечение. ОАК - снижение гематокрита и гемоглобина. ДПЛ обнаруживает кровь. На УЗИ картина внутрибрюшное или внутрикапсульной гематомы.
    Почки
    Болевой синдром в боку и пояснице, кровь в моче, переломы нижних ребер.
    ОАМ – макрогематурия. КТ таза: медленное заполнение контрастным веществом, гематома, возможно кровоизлияние внутренних органов, расположенных вблизи места травмирования.
    Поджелудочная железа
    Боль в животе, иррадиирует в спину. Позже появляется напряжение мышц и симптомы перитонита.
    КТ: изменения воспалительного характера вокруг железы. Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови.
    Желудок
    Кинжальная боль в животе из-за выхода кислого содержимого органа в брюшную полость
    Рентгенография: свободный газ, расположен под диафрагмой. Введение зонда определяет наличие крови.
    Тонкая часть кишечного тракта
    Доскообразный живот, что сопровождается болевым синдромом диффузного характера.
    Рентген: наличие свободного газа под диафрагмой. ДПЛ – положительные тесты на такие показатели, как гемоперитонеум, наличие бактерий, желчи или пищи. КТ: наличие свободной жидкости.
    Толстый кишечник
    Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. В раннем периоде без клиники перитонита, затем доскообразный живот с разлитой болезненностью.
    Рентген указывает на свободный газ под диафрагмой. КТ: свободный газ или гематома брыжейки, выход контраста в брюшную полость.
    Мочевой пузырь
    Нарушение мочеиспускания и кровь в моче, боль в нижних отделах живота.
    КТ определяет свободную жидкость. В ОАК повышение уровня мочевины и креатинина. Цистография: выход контраста за пределы органа.
    Травмпункт, круглосуточно оказывая медицинскую помощь, не в состоянии провести все указанные методы диагностики, поэтому после первичного обследования пострадавшего отправляют в стационар хирургического отделения.

    Первая помощь при абдоминальной травме

    При подозрении на повреждение внутренних органов следует придерживаться следующих правил:

  • Больного укладывают на твердую поверхность, обеспечивают состояние покоя.
  • До места травматизации приложить холод.
  • нельзя давать пострадавшему воду и пищу.
  • Не принимать лекарственные средства до прибытия скорой помощи, особенно анальгетики.
  • По возможности обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.
  • При наличии рвоты повернуть голову больного в сторону, чтобы не произошло аспирации рвотными массами.

    • Принципы оказания медицинской помощи

    Тупая травма живота требует немедленного вмешательства специалистов, поскольку благоприятный исход возможен только при своевременной диагностике и начале лечения. После стабилизации состояния пострадавшего и проведение противошоковых мероприятий больным показано хирургическое вмешательство. Закрытые травмы требуют соблюдения следующих условий во время операций:

  • общий наркоз с адекватной релаксацией мышц;
  • средне-срединная лапаротомия, позволяющая получить доступ во все области брюшной полости;
  • просты по технике, однако надежные по результатом мероприятия;
  • вмешательство непродолжительно по времени;
  • излившуюся в брюшную полость неинфицированную кровь применить для реинфузии.

    • Если повреждена печень, необходимы остановка кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, ушивание. Разрыв селезенки, последствия которого могут привести к удалению органа, требует тщательной ревизии. В случае незначительной травмы показана остановка кровотечения с ушиванием. При сильном повреждении органа применяют спленэктомию. Разрывы кишечного тракта сопровождаются удаление нежизнеспособных тканей, остановкой кровотечения, ревизией всех петель, при необходимости проводится резекция кишечника.
    Повреждения почек требует органосохранних вмешательствах, но при сильном размозжении или отрыве органа от питающих сосудов проводится нефрэктомия.

    Заключение

    Прогноз травматизации органов брюшной полости зависит от скорости обращения за помощью, механизма повреждения, проведения правильной дифференциальной диагностики, профессионализма медицинского штата лечебного учреждения, оказывает помощь пострадавшему.

    Дата публикации: 23.05.17