Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием детского возраста, которое требует неотложного хирургического лечения. Результаты лечения острого аппендицита находятся в прямой зависимости от своевременности диагностики и времени оперативного лечения. Особого внимания заслуживает изучение клиники и диагностики острого аппендицита у детей первых трех лет жизни. Сложность диагностики, большая частота заболевания, частые осложнения с неблагоприятными последствиями предопределяют актуальность данной темы.
Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости у детей.
Острый аппендицит.
Среди всех операций, которые выполняются в детской хирургии, операции по поводу аппендицита составляют около 40%. В первые 3 года жизни аппендицит встречается редко – 3-7%, а до 1 года – 0,9-1%. У новорожденных аппендицит встречается в единичных случаях. После трех лет частота заболевания увеличивается и достигает пика в 9-11 лет. Характерно, что частота деструктивных форм аппендицита у детей до 3-х лет в 2 раза выше, чем у старших детей и составляет 70-84%.
Для диагностики и лечения острого аппендицита у детей раннего возраста большое значение имеет знание анатомо-физиологических особенностей правой подвздошной участка в детей этого возрастного периода.
Строение передней брюшной стенки: Кожа живота нежная, эластичная и упругая. Подкожная клетчатка хорошо развита. Поверхностная фасция не выражена. Мышечные слои не дифференцируются и интимно связаны с апоневрозом. Передочеревинна клетчатка отсутствует. Брюшина очень тонкая и нежная.
Слепая кишка расположена у новорожденных высоко, в правом подреберье. Это связано с тем, что у младенцев еще не закончен 3-й этап процесса физиологической ротации "средней кишки". Опускание слепой кишки в правую подвздошною участок заканчивается, как правило, до трех лет.
Червеобразный отросток отходит от задне-внутренней поверхности слепой кишки в месте схождения thenia ниже впадения подвздошной кишки. У младенцев он короткий и широкий, имеет конусовидную форму с широким просветом, не имеет четкой границы со слепой кишкой. Клапан, который закрывает вход в отросток (заслонка Герлаха) не выражен.
Положение отростка может быть нисходящим (35%), медиальным (26%), ретроцекальним (20%) или латеральным (15%).
Строение стенки червеобразного ростка не отличается от строения слепой кишки, все слои нежные и легко проницательны. Ткани отростка гидрофильные. Кровоснабжение более интенсивное, чем у детей старшего возраста. Нервные сплетения аппендикса у детей раннего возраста характеризуются незрелостью, недостаточным дифференцированием. Лимфоидных фолликулов в стенке аппендикса новорожденного ребенка нет, в 3 года их количество – 7-8, в 9-10 лет – 12-15 (как и у взрослых).
Большой сальник у детей первых лет жизни короткий, тонкий, и поэтому он не выполняет барьерной функции. Этим объясняется тот факт, что у детей раннего возраста при деструктивном аппендиците очень редко встречаются ограниченные формы перитонита (абсцессы, инфильтраты), а часто возникает распространенный перитонит.
Брюшина у детей до трех лет имеет низкие пластические свойства, склонна к выраженной экссудации.
Этиология и патогенез. Существует много теорий патогенеза острого аппендицита, но ни одна из них не получила всеобщего признания. Правильнее было бы говорить о поліетіологічність данного заболевания. И.В. Давыдовский дает определение острого аппендицита, как аутоінфекції сенсибілізованого организма в результате прорыва иммунитета. Специфического микробного возбудителя острого аппендицита не существует. Бактериальная флора, которая принимает участие в развитии воспалительного процесса в ростке, в норме есть в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе аппендицита имеют Bacteroides fragilis – грамотрицательные облигатные анаэробы. На втором месте стоит Escherichia coli – грамотрицательный факультативный анаэроб. Имеют значение также другие микроорганизмы – Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. В определенных условиях эти микроорганизмы проникают в стенку отростка и вызывают воспалительные изменения.
Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Подтверждением этого является возникновение аппендицита после различных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина).
Большое значение в развитии аппендицита имеют механические факторы: обструкция просвета отростка каловыми камнями, гельминтами, врожденные аномалии отростка (перекрут, сгибы, мембраны), а также карциноїд отростка. При этом секрет слизистой накапливается в просвете аппендикса, растягивает его, возникает ишемия. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают воспаление всех слоев аппендикса.
Значительную роль в этиологии острого аппендицита играет алиментарный фактор. Известно, что возникновению аппендицита способствует употребление мясной и жирной пищи.
Причиной возникновения аппендицита может стать гиперплазия лімфоідних фолликулов, что также вызывает обструкцию просвета червеобразного отростка.
Клинико-морфологическая классификация (по Шпренгелем).
Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или несколько гіперемованим и отечным. На серозній оболочке экссудата нет. В слизистой оболочке могут быть очаговые кровоизлияния и изъязвления. Надо помнить, что катаральные изменения в аппендиксе могут быть вторичными, обусловленными другой патологией брюшной полости.
Флегманозний аппендицит. При этой форме, как правило, является обструкция отростка. Он отечный, гиперемированный, напряжен, утолщен, уплотнен, местами покрытый фібринозними наслоениями. Иногда отросток вздут, определяется флюктуация в нем, в просвете его есть гной (эмпиема отростка). В брюшной полости определяется серозный, серозно-гнойный или гнойный экссудат.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки аппендикса. Отросток утолщен, землисто-серого цвета, с гнойными и фібринозними наслоениями. Стенка его дрябла, легко может наступить перфорация. Париетальная брюшина часто бывает изменена: отечная, инфильтрирована, обложена фибрином.
Перфоративным аппендицитом. Стенка отростка перфорируется в месте, где есть некроз. В брюшной полости определяется гнойный выпот с зловонним каловым запахом. Перфоративным отверстие часто расположен возле верхушки на стороне, противоположной от брыжейки, где кровоснабжение скудне. Перфорация аппендикса у детей раннего возраста приводит к распространенного перитонита. Париетальная брюшина отечна, гиперемирована, утолщена, легко рвется.
Отдельно выделяют такую форму, как аппендикулярный инфильтрат. Он состоит с інфільтрованого отростка, петель тонкой кишки, сальника, слепой кишки и представляет собой плотный, болезненный конгломерат.
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. Ведущим симптомом острого аппендицита является боль в животе. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боль сначала возникает возле пупка. Боль постоянная, ноющая, со временем интенсивность его растет, становится пульсирующей. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошною область – симптом Кохера. Через некоторое время боли могут исчезать, это объясняется некрозом нервных окончаний в отростке при гангренозном аппендиците. Позже, когда возникает перитонит, боли восстанавливаются и становятся более интенсивными.
Больные отказываются от еды, у них возникает тошнота, рвота (одно-двукратное). Повышается температура до субфебрильных цифр. У некоторых больных возникает задержка стула или понос. Ребенок с острым аппендицитом выглядит больным: ходит медленно, сутулится, щадит правую ногу при ходьбе, ложится в кровать очень осторожно, в постели занимает вынужденное положение (на правом боку с поджатыми к животу ногами), выражение лица страдальческое.
При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардию. Характерным является симптом "ножниц" – расхождение температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса увеличивается на 10 ударов, при аппендиците – частота пульса значительно опережает повышение температуры).
Осмотр живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, но щадит в акте дыхания. При пальпации определяют классические симптомы: локальная болезненность в правой подвздошной области – симптом Филатова, пассивное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правой подвздошной области при быстром отрыве погруженной в брюшную стенку руки). Иногда позитивными являются и другие симптомы раздражения брюшины: Ровзинга (симптом вызова висцеральной болезненности путем перемещения газов в обратном направлении от сигмовидной кишки к слепой), Воскресенского (симптом «рубашки» – под местом остановки скользящих движений возникает колебания брюшной стенки и локальная болезненность), Ситковского (усиление болезненности при перемещении больного из положения на спине в положение на левом боку), Раздольского (резкая болезненность при перкуссии в правой подвздошной области), Бартом'є-Михельсона (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку), Образцова (при погружении руки в правой подвздошной области больной не сможет поднять выпрямленную ногу из-за резкой болезненности) и др. При аускультации живота обнаруживают ослабление перистальтических шумов.
Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют прямокишечную температуру, при аппендиците она повышена более 0,6-1°С по сравнению с аксилярною.
При пальцевом ректальном исследовании у больных с острым аппендицитом выявляют болезненность правой стенки прямой кишки, невозможность свести пальцы при бимануальном исследовании иногда выявляют инфильтрат, нависание прямой кишки. Кроме того, хирург может обнаружить в девушек патологию внутренних половых органов.
Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови характерны умеренный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, больным назначают общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики с патологией почек и мочевыводящих путей), иногда рентгенологическое исследование. Достаточно информативным является ультразвуковое исследование, термография, электромиография передней брюшной стенки. В сомнительных случаях окончательно решить вопрос диагностики острого аппендицита позволяет лапароскопия.
Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что обусловлено генерализованной реакцией детского организма на воспалительный процесс любой локализации. Эти симптомы (беспокойство, температура, рвота) характерны для многих заболеваний, не только для аппендицита. Этим обусловлена сложность диагностики аппендицита у детей раннего возраста.
Тяжесть диагностики объясняется затрудненным сбором анамнеза и негативной реакцией ребенка на ее осмотр. Если у детей старшего возраста важное значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых трех лет жизни прямых данных о боли нет и судить о них можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важным признаком является изменение поведения ребенка. Ребенок становится беспокойным, капризным, малоконтактною. У нее нарушается сон, ребенок перестает играть, отказывается от еды. Если мать дотрагивается до животика, беспокойство ребенка усиливается.
У ребенка повышается температура тела, которая, в отличие от старших детей, достигает 38-39°С. Довольно часто возникает рвота, при чем у детей раннего возраста оно является многоразовым. Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не приносит облегчения. Содержимое рвотных масс – желудочный. Позже рвота обусловлено интоксикацией.
Примерно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается жидкий стул, он встречается тем чаще, чем больше выражены деструктивные изменения в червеобразном отростке.
При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ и языка. Симптом расхождения пульса и температуры для детей первых лет жизни не характерен. При осмотре живота обращают внимание на то, что ребенок щадит живот в акте дыхания.
Наиболее важным в диагностике острого аппендицита является определение трех классических симптомов при пальпации живота-локальная болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defanse musculaire), симптом Щеткина-Блюмберга. Выявление этих симптомов затруднение у детей до трех лет из-за негативной реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота ребенок плачет, кричит, при этом активно напрягает мышцы передней брюшной стенки и определить симптомы аппендицита невозможно. Поэтому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить ее, найти контакт с ней, отвлечь ее внимание. Пальпацию следует проводить теплыми руками, не спеша, нежно, начинать ее надо с заведомо неболючої участка (левая подвздошная область) и проводить за ходом толстой кишки против часовой стрелки. Для определения пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию живота в правой и левой подвздошных участках. Если невозможно исключить негативизм ребенка, проводят пальпацию живота во сне (естественном или медикаментозном). Во сне активное напряжение мышц снимается, но остается локальная болезненность и пассивное напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные препараты парентерально (седуксен, сибазон, дроперидол, реланиум, рогіпнол и другие).
Симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины у маленьких детей определить удается редко, но в них достаточно информативным является симптом дозированной перкуссии (Шуринком). При аускультации живота перистальтические шумы ослаблены и замедлены, а при наличии перитонита могут вообще не выслушиваться.
Пальцевое ректальное исследование имеет большое диагностическое значение у детей старшего возраста, у младших детей можно определить только аппендикулярный инфильтрат, который в них встречается редко. Но ректальное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит, потому что оно помогает отдифференцировать другие заболевания (копростаз, кишечную инфекцию, інвагінацію и др.).
Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную клизму. После этого легче определяется локальная болезненность, а также она позволяет провести дифференциальную диагностику с копростазом.
При измерении аксилярної и ректальной температуры обнаруживают разницу более 0,6°С, но оказывается она не так часто, как у старших детей.
В общем анализе крови изменения определяются более выраженные, чем у старших детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до юных форм и миелоцитов).
Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита может быть очень варіабельною в зависимости от расположения отростка.
Ретроцекальне расположение. При этой форме расположения заболевание протекает с признаками выраженной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Локальная болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. Позже появляются перитонеальные симптомы.
Ретроперитонеальное расположение. Боли появляются в правой поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, что вызывает дизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, неболючий на всем протяжении, симптом Щеткина отрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правой поясничной области выраженная болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого.
Тазовый аппендицит. Характерны боли внизу живота, над лоном, которые иррадиируют по ходу уретры, в яичко (правую половую губу), прямую кишку. У больных возникает понос или почащений болезненное мочеиспускание. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц обнаруживают над лоном. Большую помощь в диагностике дает пальцевое ректальное исследование, при котором обнаруживают резкую болезненность, нависание или инфильтрат в тазу. В общем анализе мочи часто определяют протеинурию, лейкоцитурію, эпителий, эритроциты.
Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть обусловлено мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом "средней кишки", обратным расположением внутренних органов. Встречается в 0,5% случаев. Клинические проявления такие же, как и при правостороннем расположении, но местные проявления локализуются слева.
Підпечінковий аппендицит. Клиническая картина напоминает деструктивный холецистит: многократная рвота, боли в правом подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц здесь же, положительный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая иктеричность кожи. Нижние отделы живота, не болезненные, мягкие при пальпации.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызывает значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы с многими соматическими, инфекционными, урологическими и хирургическими заболеваниями.
Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифический мезаденіт; острая респираторная вирусная инфекция; пневмония; острый отит; кишечные инфекции; псевдотуберкулез; острый гепатит; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветрянка, паротит).
Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз; функциональная спастическая кишечная непроходимость (кишечная колика); обтурационная кишечная непроходимость; инвагинация кишечника; острый холецистит; язвенная болезнь; острый панкреатит; опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершенный поворот "средней кишки".
Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз; гидронефроз; острый пиелонефрит; острый цистит.
Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит; предменструальные боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексія яичника; заворот приложения или кисты приложения; опухоли внутренних половых органов.
Системные заболевания: ревматизм; геморрагический васкулит; сахарный диабет.
Лечение острого аппендицита оперативное. Показания к операции хирург ставит на основе клиники и проведенной дифференциальной диагностики. В сомнительных случаях решить вопрос об операции помогает динамическое наблюдение больного. Но наблюдение и обследование больного должно быть проведено в сжатые сроки, чтобы избежать тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях хирург стоит перед дилеммой: оперировать больного или отложить операцию. При излишней операции может ухудшиться течение другого заболевания, при задержке операции возникнет нежелательное осложнение, которое может привести к неблагоприятному исходу. В этих случаях большую помощь может оказать лапароскопия. Если возможности провести лапароскопию нет, при невозможности исключить острый аппендицит у ребенка показано неотложное оперативное вмешательство.
Ведение больных
|
Ведение больных |
Предоперационное и послеоперационное ведение больных основывается на знаниях принципов инфузионной терапии, умению в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния больного ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равна физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка: 2 сутки от рождения – 25 мл 3 сутки 40 мл 4 сутки 60 мл 5 сутки 90 мл 6 сутки 115 мл 7-14 сутки 150-140 мл до 1 года жизни 150 мл до 5 лет жизни 100 мл до 10 лет жизни 70 мл 14-15 лет жизнь 40 мл Определение жидкости с добавлением на патологические потери из расчета на 1 кг массы:
|
|
Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс. |
У детей старшего возраста можем наблюдать возникновения аппендикулярного инфильтрата, наличие которого наблюдается с 4-5 суток от начала заболевания, когда уже произошло ограничение процесса спайками. Больной с таким инфильтратом госпитализируется и находится под постоянным наблюдением, придерживается строгого постельного режима, легкой щадливої диеты. |
|
Предоперационная подготовка |
Предоперационная подготовка проводится в течение 2-6 часов до нормализации или стойкой стабилизации состояния с улучшением центральной, периферической гемодінаміки, показателей КИО,КОС, температурного баланса, становление адекватного диуреза. Инфузионная терепія производится из расчета физиологических потребностей, с учетом патологических потерь ( жидкий стул, рвота ). Во время предоперационной подготовки проводится абдоміноцентез с дренированием брюшной полости для ликвидации нарастание внутрибрюшного давления, удаление токсической жидкости, введение антибиотиков и антисептиков. |
Лечение состоит из трех этапов: предоперационная подготовка, операция, послеоперационное ведение больного.
При неосложненном аппендиците особой подготовки больной не нуждается, она состоит из голода и очистительной клизмы, должна быть кратковременной. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Идеальный доступ для аппендэктомии – это доступ Волковича-Д'яконова. При этом доступе минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки, очень редко возникает расхождение раны и послеоперационная вентральна грыжа. При необходимости доступ может быть продлен. У детей раннего возраста в связи с высоким расположением слепой кишки более целесообразным является правосторонний параректальное доступ. Общеупотребительным методом удаления червеобразного отростка с последующим его гистологическим исследованием является ампутационный(amputatio – отсечение).Метод обработки культи апедникса (кисетный или лігатурний) принципиального значения нет.
После операции больным назначают 1-а стол, обезболивающие, при деструктивных формах – антибиотики, физиотерапевтическое лечение.
При аппендиците, осложненном перитонитом, лечение начинается с тщательной предоперационной подготовки. Она состоит из декомпрессии пищеварительного тракта, назначение антибиотиков, ингибиторов протеаз, инфузионной терапии, которая направлена на коррекцию дегидратации, улучшение реологических свойств крови, пополнения энергетического дефицита, коррекцию водно-электролитных нарушений антицеллюлитных, дезинтоксикацию. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 5-6 часов.
Оперативное вмешательство при распространенном апендикулярному перитоните проводится под ендотрахеальним наркозом.
Осложнения острого аппендицита разделяют на доопераційні, послеоперационные и осложнения во время операции. Послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние. Кроме того, различают осложнения со стороны брюшной полости, раны, других органов и систем.
Осложнения со стороны брюшной полости доопераційні: перитонит, периаппендикулярный абсцесс. Послеоперационные: спаечная кишечная непроходимость, паралитическая кишечная непроходимость, недостаточность культи аппендикса, послеоперационный перитонит, кишечные свищи, послеоперационные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Осложнения во время операции: кровотечения, перфорация кишечника.
Осложнения со стороны раны: кровотечение, нагноение, инфильтрат, лигатурная свищ, расхождение швов, евентрація кишечника, вентральна грыжа, келоидные рубцы.
Осложнения со стороны других органов и систем: пневмония, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, отек мозга, токсическая энцефалопатия.
Профилактика осложнений острого аппендицита заключается в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении аппендицита. С целью уменьшения количества диагностических ошибок, согласно приказа МИНЗДРАВА Украины, все дети до 3-х лет с болями в животе должны госпитализироваться в детское хирургическое отделение, где проводится обследование, наблюдение за больными и решается вопрос об оперативном лечении.
Осложнения острого аппендицита. Первичный перитонит.
Перитонит в ново роджених.
Среди гнойно-септических заболеваний детского возраста перитонит (воспаление брюшины) занимает значительный удельный вес.
В общепринятых классификациях перитониты разделяют следующим образом:
- по этиологии
:асептический и инфекционный;
- по путям заноса:
перфоративным, септический (контактный, гематогенный), криптогенный;
- по степени распространения воспалительного процесса
:
местный– отграничен (инфильтрат, абсцесс) и невідмежований (ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одном из анатомических участков брюшной полости);
распространенный (общий перитонит): диффузный (брюшина поражена на значительном площади, но процесс занимает менее двух этажей брюшной полости); разлитый (воспалительный процесс распространяется больше, чем на два этажа брюшной полости); тотальный (тотальное воспаление всей серозной оболочки органов брюшной полости и париетальной брюшины);
- по характеру экссудата
: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, хільозний, геморрагический, жовчевий, каловый.
Перитониты аппендикулярного генеза обычно возникают у детей, которые поступают в стационар в поздние сроки от начала заболевания.
По разным данным перитонит развивается от 5% до 25,6% случаев острого аппендицита. У детей до 3-х лет – в 4-5 раз чаще, что объясняется быстротой наступления деструкции червеобразного отростка и поздней диагностикой, преобладанием общей симптоматики над местной и широким назначением антибиотиков, что маскирует проявления аппендицита. Летальность при этом достигает 18%.
Клиническая картина аппендикулярного перитонита зависит от характера и скорости развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно или очень быстро (при перфорации отростка).
Лечебная тактика хирурга зависит от фаз течения перитонита, которые характеризуются различной выраженностью общих и местных патофизиологических сдвигов. Этим требованиям отвечает классификация К.С. Симоняна (1971 г.): реактивная (нейрорефлекторна фаза ) продолжительность ее до 24 часов от начала перитонита; токсическая фаза (фаза моноорганної недостаточности) продолжается от 24 до 48 час.; терминальная фаза (фаза полиорганной недостаточности) более 48 часов.
Реактивная фаза распространенного перитонита характеризуется четкими местными признаками. У больных имеющийся интенсивный болевой синдром, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Из общих симптомов в этой стадии следует отметить многократная рвота, возбуждение, повышение температуры тела до 38-39°С, частый пульс (120-140 сокращений), незначительное повышение артериального давления, тахипноэ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Токсическая фаза – уменьшается интенсивность боли, местные признаки отходят на второй план. Больному кажется, что ему лучше (обманчиво улучшения), но в это время преобладают признаки общей интоксикации. У больного постепенно появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, выраженная бледность кожных покровов, эйфория указывает на поражение ЦНС, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм и миелоцитов. Прогрессирует рвота застойным содержимым. Живот резко поддутый вследствие пареза кишечника, периодически ощутимое урчання в животе. Температура тела носит гектический характер. Больной жалуется на общую слабость, сухость во рту. Постепенно уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти признаки свидетельствуют о нарастании эндотоксикоза и обезвоживания организма.
терминальной стадии нарастают признаки эндотоксикоза, в результате чего прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, появляются признаки почечной недостаточности. Влияние токсинов на высшие отделы центральной нервной системы приводит к энцефалопатии, которая проявляется адинамией и делирием. Кожные покровы и видимые слизистые становятся іктеричними, что свидетельствует о поражении печени с развитием печеночной недостаточности. В связи с парезом кишечника перистальтические шумы не выслушиваются, живот резко поддутый. Появляется рвота кишечным содержимым. Болевой синдром уменьшается, исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки. Падает артериальное давление, снижается до нуля центральное венозное давление. Температура тела становится ниже нормальных показателей, нарастают тахіпноє и тахикардия. В анализах крови обнаруживается резкий гнойно-септический сдвиг, нередко на фоне лейкопении.Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к летальному исходу.
Аппендикулярный инфильтрат
Образование апендикулярних инфильтратов указывает на возможность детского организма отграничивать очаг воспаления. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что связано с расположением большого сальника, который становится достаточно длинным (на 2 см ниже пупка) только в 3-летнем возрасте. Образование аппендикулярного инфильтрата, как правило, является следствием поздней диагностики и госпитализации (Баіров Г.А., Рошаль Л.М. 1991) в клиническом течении аппендикулярного инфильтрата выделяют 2 стадии:
- Ограничение воспаления и образования инфильтрата (И в.). Дети в этот период находятся в состоянии средней тяжести. Боли в животе становятся менее интенсивными, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38-39°С, может наблюдаться выраженная тахикардия. При пальпации в правой подвздошной области обнаруживается плотное резко болезненное малорухоме образование без четких границ. Иногда образование занимает почти всю правую половину живота, или даже заходит за среднюю линию. В зависимости от локализации инфильтрата могут наблюдаться дизурические явления, тенезмы. При ректальном исследовании выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда можно пропальпировать уплотнение. В зависимости от возраста, реактивности организма, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения эта стадия длится 12-14 суток.
- Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (II ст.). В этой стадии улучшается состояние ребенка, стихает боль в животе, снижается температура тела, исчезают дизурические явления, интоксикация, улучшается аппетит. Ребенок становится более подвижным. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный. В правой подвздошной области пальпируется плотное малоболюче образование, ограниченно подвижное, с четкими контурами, размеры его сравнительно уменьшаются. Нормализуются лабораторные показатели, но ШЗЕ остается повышенным еще длительное время. Чаще всего аппендикулярный инфильтрат рассасывается через 3-4 недели от начала заболевания. В более редких случаях происходит его расплавление с образованием гнойника.
Периаппендикулярный абсцесс
Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического характера, появлением боли в животе, рвота, усилением симптомов раздражения брюшины. Живот несколько вздут, асимметричен за счет выбухания правой половины. Пальпаторно – резкая болезненность в области инфильтрата, иногда – флюктуация. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В крови вновь отмечается нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее грозными осложнениями нагноєного аппендикулярного инфильтрата является его прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник может вскрыться и испражниться через прямую кишку, что является более благоприємним.
Лечение:
Апендикулярні инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. Исключением является нагноение инфильтрата, при котором показано оперативное вмешательство.
И ст. инфильтрата: назначают возвышенное положение в постели. Пища должна быть достаточно калорийной, чтобы не вызвала усиление кишечной перистальтики и процессов брожения (перетертые супы, жидкие каши, сливочное масло, кисели, белые сухари). Назначают антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата способствует продленная перидуральная анестезия (ППА) и физиотерапевтические процедуры. На участок инфильтрата назначают холод. Кроме того, проводят гемотрансфузии, витаминотерапию, инсулино-глюкозотерапію.
II ст. инфильтрата: ребенка оставляют на лежачем режиме. В диету включают паровые котлеты, сыр, кислое молоко. Продолжают антибактериальную терапию, ППА и физиопроцедуры, местно – согревающий компресс. Вставать с кровати позволяют при нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и лабораторинх показателей, отменяют антибактериальную терапию. Ребенка, перенесшего аппендикулярный инфильтрат, необходимо через 2 месяца после выписки снова госпитализировать с целью проведения аппендэктомии по поводу хронического аппендицита.
Если инфильтрат обнаружен случайно во время оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, тактика хирурга может быть разной: в случаях, когда отросток окружен рыхлыми спайками, легко отделяется от окружающих органов и тканей, проводят аппендэктомию. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата надо ограничиться подведением к нему резинового выпускника. В послеоперационном периоде ребенку проводится интенсивная загальноукріплююча терапия, а также антибактериальная. Дренаж подтягивается на 3-5 день, удаляются на 7 день. Через 2 месяца ребенку показана аппендэктомия в плановом порядке.
Первичный перитонит
(диплококовий)
Перитониты, которые не являются следствием воспалительных процессов органов брюшной полости(аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическими, диплококовими, первичными, гематогенними и т. д. Однако названия перитонитов по виду возбудителя (пневмококковый, диплококовий, стрептококковый и другие) в настоящее время утратили свое значение из-за распространения смешанных впечатлений, а также в связи с тем, что клиническая картина и следствие заболевания мало зависят от характера возбудителя. В связи с этим, наиболее правильным можно считать обобщающую название «первичный» перитонит.
По характеру клинической картины, особенностями клинических мероприятий и прогнозом принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возник без предшествующих или сопутствующих заболеваний; 2) перитонит возник на фоне асцита.
У большинства больных первой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его сходна с таковой при остром аппендиците. Однако, часто заболевание развивается бурно и протекает очень тяжело. В связи с этим можно выделить две формы первичного перитонита: простую и токсическую.
Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитого боли в животе постоянного характера, который постепенно усиливается и локализуется в правой подвздошной области. Ребенок отказывается от еды, температура тела повышается до 37,5-38,5°С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно ухудшается общее состояние, боль в животе становится более интенсивным. Пульс частит, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, несколько обложен. Пальпация и перкуссия живота болезнен во всех отделах, но больше в правой подвздошной области, здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. У детей старшего возраста выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявляется. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 Г/л, нейтрофилез со сдвигом влево.
Клиническая картина токсической формы первичного перитонита характеризуется бурным началом. Чаще всего встречается у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, в большинстве случаев у девочек. Основным путем распространения инфекции в данном случае является восходящее инфицирование брюшины через половые органы девушек (криптогенный перитонит). В допубертатном периоде среди флоры влагалища девочек еще не имеет палочки Додерлейна, которая создает кислую среду, что является барьером для диплококів, а потому среду влагалища в них нейтральное или щелочное – отсутствует барьер.
Внезапно появляется сильная разлитая боль в животе, многократная рвота. Температура тела повышается до 39-40°С . Стул может быть частый, жидкий. Общее состояние прогрессивно ухудшается, заостряются черты лица, язык сухой, обложен белыми наслоениями.
Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, помрачение сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот обычной формы, не принимает участия в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Шуринка. При позднем поступлении иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки, во время ректального исследования определяется болезненность передней стенки прямой кишки. в крови – высокий лейкоцитоз, который достигает 35-45 Г/л с резким сдвигом влево. У девочек нередко обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из влагалища.
В связи с бурным началом и тяжелым течением дети, как правило, поступают в первые 12-20 часов от начала заболевания. Такой ход первичного перитонита позволяет отдифференцировать его от клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном перитоните всегда благоприятный.
Клиническая картина первичного перитонита, возникшего на фоне асцита при хроническом заболевании печени, липоидный нефрозе, или нефрозонефриті, зависит от протекания основного заболевания. У этих больных есть склонность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной степени влияет на судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции является перитонит. В последние годы, благодаря использованию антибиотиков, он встречается значительно реже, но течение и прогноз при этом остаются очень тяжелыми.
Дети, ослаблении тяжелой болезнью, очень раздражающие, тяжело вступают в контакт с врачом; реакция на боль у них другая чем у здоровых детей. Все это в какой-то мере затрудняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита является возникновение боли в животе, чаще локализуется в правой подвздошной области, или параумбілікально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается. Появляется удушье; увеличивается количество жидкости в брюшной полости, нарастают отеки; температура тела достигает 39-40°С; пульс очень частый, слабого наполнения; заостряются черты лица; язык сухой с наслоениями; возникает многократная рвота. У большинства детей отмечается жидкий стул. Пальпация живота болезненна на всем протяжении, но больше справа возле пупка. Во всех случаях отмечается напряжение мышц живота, но оно не всегда четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. У больных с заболеваниями почек положительные симптомы Щеткина - Блюмберга и Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 Г/л, со сдвигом формулы влево. Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерным является то, что диурез снижается до 150-300 мл, а содержание белка в моче увеличивается.
В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показана диагностическая пункция троакаром. Получение гнійноподібної асцитической жидкости с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.
Лечение.
Лечение перитонита состоит из 3-х основных моментов:
- предоперационной подготовке;
- оперативного вмешательства;
- послеоперационного периода.
При давности заболевания более 24 ч, наличии повторного рвота, клинических признаков интоксикации, больному перед операцией проводится подготовка, направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение температурной реакции, коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшения диуреза.
Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для биохимического исследования.
Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки проводится в течение 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных показателей. При изотонической или соледефіцитних дегідратаціях объем жидкости для предоперационной подготовки определяется по формуле. Если гематокрит невозможно определить, то этот объем определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл/кг).
Частота капель в мин. высчитывается по формуле:
n = V мл: (3 × Т), где n – частота капель/мин, Т – время (ч). за который необходимо ввести объем жидкости, число 3 – коэффициент.
При декомпенсации кровообращения инфузию начинают с препаратов волемічної действия: плазма (10 мл/кг), 10% р-р альбумина (10мл/кг), реополиглюкин (20 мл/кг). Объем, что остается, вводят в виде 10% р-на глюкозы с инсулином. При преобладании интоксикации волемічні препараты заменяют неогемодезом (10 мл/кг). А инфузию начинают с растворов глюкозы. Коррекции калия достигают введением 7,5% г-ну КСИ из расчета 1/6 суточной физиологической потребности в 10% р-не глюкозы (чтобы был не более, чем 1% р-р). Используют кокарбоксилазу и АТФ. В тяжелых случаях проводят коррекцию КОС – при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4% р-р соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета 2-4 мл/кг массы больного.
Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Проводят гіпотермічні мероприятия.
При отсутствии мочевыделения внутривенно вводят эуфиллин 2,4% р-р в дозе 0,15 мл/кг.
Критериями эффективности проводимой терапии является тенденция к нормализации АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза, показателей гематокрита и гемоглобина, снижение температуры тела.
Во время операции необходимо переливать жидкость в/в в объеме 15-20 мл/кг, при этом 1/3 этого количества – коллоидные р-ны или сухая плазма, остальные – 10% р-р глюкозы с инсулином.
Метод выбора обезболивания при лапаротомии – эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами.
Следует помнить, что при местном перитоните распространения выпота в брюшной полости не выходит за пределы малого таза и правого латерального канала. При диффузном – ограничивается уровнем поперечно-ободочной кишки. При разлитом выходит за пределы ею ограничены. Эти данные хирург должен учитывать при выборе оперативного доступа и дальнейшей тактики.
Оперативное вмешательство:
До настоящего времени отсутствует единое мнение о оперативные доступы и методы санации брюшной полости при перитоните у детей. Г.А. Баіров с соавт. при апендикулярному перитоните выполняет доступ Волковича-Дяконова. Брюшную полость не промывают. До вместилища отростка через отдельный прокол или нижний угол раны проводят мікроіригатор, до париетальной брюшины – резиновую полоску. Дренажи удаляют через 2 суток после операции.
С.Я. Долецкий и соавт. выполняют доступ Волковича при апендикулярному перитоните i И II стадии, при III ст. – срединная лапаротомия. При абсцессе И ст. в его полость вводят мікроіригатор, при II ст. – резиновый выпускник, при III ст. – тампон за Мікуличем. Дренажи сохраняют, подтягивая, от 4-5 до 7-9 суток.
в Последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной форме аппендицита и местном перитоните в старших детей, а также при любой форме перитонита у детей в возрасте до 3-х лет оперативный доступ выполняется по Волковичу-Дяконовим. После аппендэктомии производят забор экссудата для бактериологического посева и осушают брюшную полость.
Распространенный перитонит у старших детей является показанием для широкой лапаротомии трансректальным или срединным доступом. Санация брюшной полости после аппендэктомии завершается одномоментным лаважем одним из антисептических растворов. Объем его – 0,5 л. на год жизни, но не больше 5 л. для отмывания содержимого брюшной полости до получения чистых вод. Экссудат для бакпосева забирают до и после санации. Методы дренирования брюшной полости при 1-суточной давности патологического процесса и небольшой (в пределах 50 мл) количества выпота через дополнительный прокол передней стенки живота вводят резиновый выпускник.
Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного выпота в брюшной полости в количестве от 50 до 100 мл является показанием к дренированию брюшной полости через основную рану латексной или рукавичковою резиной.
У детей, болеющих более 2-х суток, с наличием более 100 мл гнойного выпота в брюшной полости целесообразно для ее дренирования использовать гофрированную, в виде "гармошки", полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича этот дренаж вводят через основную рану, при широких лапаротоміях – через контрапертури в подвздошных участках.
Наличие неудаленного червеобразного отростка, незупинена капиллярное кровотечение, периаппендикулярный абсцесс с ригідними стенками, а также опасность несостоятельности культи аппендикса являются показаниями использования "сигаретного" дренажа. Данный дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную рану.
Послеоперационное ведение.
Терапия послеоперационного периода направлена на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений и КОС, ликвидацию пареза кишечника, улучшение функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Общее количество жидкости при проведении інфузійноі терапии в послеоперационном периоде, равном сумме объемов физиологической потребности, продолжающихся потерь жидкости для усиления дезинтоксикации (объем, равный суточному диуреза) вычисляют по номограмме Абердина. Весь объем жидкости вводят равномерно капельно.
Перитонит новорожденных
- одно из наиболее грозных заболеваний, которое в большинстве случаев (10-30%) приводит к летальному исходу. Различают первичный (септический) (25%) и вторичный (перфоративным) (75%) перитониты.
Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть пупочная ранка (омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Очень редко может быть и внутриутробное проникновение инфекции. Инфицирования брюшной полости проходит гематогенным, лимфогенным путем, или при воспалении пуповинных сосудов "при контактировании".
Вторичные перитониты возникают вследствие воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перфорация кишечника на фоне язвенно-некротического энтероколита, или врожденной кишечной непроходимости, послеоперационные осложнения, травма, врожденная евентрація кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита чаще возникают у недоношенных детей.
Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы, как правило, принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.
Обычно первыми проявлениями перитонита являются вздутие живота, частые срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, беспокойство ребенка, нарушение сна. Отмечается задержка стула или частый жидкий стул с непереваренными комочками. Температурная реакция, особенно у недоношенных, как правило, отсутствует.
Через несколько дней симптоматика становится более выраженной: срыгивание переходит в рвоту застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый оттенок; слизистые с синюшным оттенком; язык сухой, обложен белыми наслоениями, иногда с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия пульса. Живот вздут, четко выраженная венозная сетка. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной, или отечной. Нередко отекают нижние конечности и крестец. В запущенных случаях в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи, которая распространяется на набухшие наружные половые органы.
При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует резким беспокойством, положительный симптом Шуринка. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.
В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 Г/л со сдвигом формулы влево (до миелоцитов). Выраженная токсическая зернистость нейтрофилов. Четко нарастает анемия. Увеличенный уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водного и электролитного обмена. Развивается метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.
В моче нередко обнаруживают значительное количество лейкоцитов и белка.
Вторичный перитонит у новорожденных встречается в 3 раза чаще первичного. Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический энтероколит (52,5%), врожденные пороки развития, реже наблюдаются послеоперационный (9%) и посттравматический (4%) перитониты.
Каждая из групп вторичных перитонитов у новорожденных детей имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.
Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа (стадия перфорации) или инфицирования брюшной полости через изящную язвами стенку кишки, а также при прикрытых перфорация (стадия передперфорації).
Стадия передперфорації у новорожденных встречается в 2,5 раза чаще, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника. Клиническая картина такого перитонита развивается медленно, на фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность). Срыгивание переходит в рвоту. Ребенок не удерживает пищу – введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, часто с прожилками крови. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в малом количестве, со слизью; плохо отходят газы; иногда возникает кишечное кровотечение. Живот поддутый, нередко это расценивают, как энтероколит. Аускультативно перистальтика вялая, а по мере нарастания симптомов перитонита – тухнет. Рентгенологическая картина напоминает первичный перитонит, но в отличие от него, здесь можно обнаружить комірчатість – "пневматоз" кишечных стенок и их утолщение, что является характерным для язвенно-некротического энтероколита.
При перфорации четче выражены симптомы еритоніту, чем при других формах воспаления брюшины.
Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, которая при этом бледнеет и становится резко беспокойным, а впоследствии дряблой, иногда впадая в коллаптоидное состояние. Нарастает периоральний цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс – мягким, или нитевидным.
Выраженная тахикардия, редко – брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота застойным содержимым, отмечается задержка стула, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.
При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестящая, выраженная венозная сетка. Через несколько часов после перфорации появляется пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых органов. Иногда отеки распространяются на крестец, в запущенных случаях – на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечается выпячивание последней; кожа над ней гиперемирована, отечна. В отдельных случаях определяется напряжение мышц живота. При перкуссии выявляется тимпанит и исчезновение печеночной тупости; перистальтические шумы отсутствуют.
Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном положении ребенка - под обоими куполами диафрагмы обнаруживается свободный воздух – симптом " серпа ".
Лечение перитонита.
Основные принципы комплексного лечения перитонита можно представить в виде следующих положений:
- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения сгущения крови, коррекция электролитного баланса, декомпрессия верхних отделов ЖКТ , проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, назначение обезболивающих средств, антибактериальная терапия.
- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательства, которое состоит из таких этапов:
выбор метода обезболивания. При выборе обезболивания для операции по поводу распространенного перитонита нужно отказаться от ингаляционных анестетиков. На современном этапе наиболее обоснованным является довенне введение каліпсолу (кетамина), сібазону. Интубация трахеи позволяет обеспечить адекватную оксигенацию при использовании миорелаксантов. Капельное довенне введение анестетиков позволяет проводить операцию, которая может длиться 2-3 часа.
Широкая срединная лапаротомия, удаление экссудата, устранения очага инфекции.
Тщательная санация брюшной полости.
Декомпрессия ЖКТ: трансназальна декомпрессия желудка, трансректальная интубация тонкого кишечника, иногда интубация тонкого кишечника проводится через апендико - или цекостому.
Выбор метода завершения операции.
- послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода направлена на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочной рірноваги, ликвидацию пареза кишечника, улучшение функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
