Острые деструктивные пневмонии (ГДП) составляют от 0,3 до 15 % от общего числа пневмоний у детей. И хотя в последние годы в ведущих детских хирургических клиниках летальность среди этого контингента больных не превышает 1-3%, однако , удельный вес ГДП в структуре смертности детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и более.

Острая деструкция легких, острая деструктивная пневмония - тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание легких, характеризующееся воспалительной инфильтрацией с последующим гнойным распадом (деструкцией) легочной паренхимы в результате патологического действия неспецифических, патогенных и условно - патогенных микроорганизмов. Тяжелое течение этого заболевания протекает с образованием внутрилегочных полостей и склонное к осложнениям: развитию гнойно-воспалительного процесса в плевре, патологическим изменениям в жизненно важных органах и тяжелом нарушении гомеостаза.

В патогенезе острой деструктивной пневмонии ведущую роль играет влияние ферментов и токсинов (гемолізін, некротоксин, летальный токсин, нефротоксин, стафілокококоагулоза, фибринолизин и др.), выделяемые микроорганизмами и приводят к различным путей влияния на организм человека. Снижение иммунобиологических свойств организма ребенка, антибіотикостійкі штаммы микроорганизмов, быстрое приспособление микроорганизмов и объясняет высокую частоту и распространенность деструктивной пневмонии.

Различают бронхогенну или первичную деструктивную пневмонию (около 80%) и гематогенну (септическую) или вторичную деструктивную пневмонию (около 20%), что является следствием метастазирования инфекции из другого гнойно-септического очага (острый гематогенный остеомиелит, флегмона новорожденных и др.).

 

Механизм образования различных форм ГДП отражено в

классификации М.К. Рокицкого (1970)

И. первичное поражение (аеробронхогенний путь инфицирования)

    а) первичное (осложнение бактериальной пневмонии)

    б) условно-первичное - врожденные пороки развития легких, муковисцидоз, респираторно-вирусная инфекция

II. Вторичное поражение (гематогенный путь инфицирования).

    Формы:

И. Переддеструктивні состояния:

    а) микробная пневмония (стафилококковая, стрептококковая, протеина, синегнойная)

    б) острый лобіт.

ГДП – легочная форма

а) мелко-очаговая множественная деструкция

б) внутрішньолегенева деструкция

в) гигантский кортикальный абсцесс

г) буллезная форма деструкции

ГДП – легочно-плевральная форма:

а) піоторакс (ограниченный, тотальный, плащеподібний)

б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальной)

в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный)

При лечении острой деструктивной пневмонии очень важно своевременное выявление осложнений. Их можно классифицировать таким образом:

И. Внутрішньолегеневі осложнения

А. Абсцессы

Б. Были

II. Легочно-плевральные

А. Піоторакс

Б. Пиопневмоторакс

. Пневмоторакс

Осложнения ГДЛ: сепсис, перикардит, медиастінальна эмфизема, кровотечение.

Хронические формы сочетаются в хронический респираторный синдром, что встречается в 20,8% случаев после ГДЛ (вторичные кисты легких, хронический абсцесс, фіброторакс, хроническая эмпиема плевры со свищом, бронхоэктазы).

По локализации воспалительного процесса в легких преобладает правосторонняя поражения, что связано с анатомо-физиологическими особенностями. Правый главный бронх короткий, его направление совпадает с направлением трахеи, что увеличивает проникновение возбудителей пневмонии при аэробном пути попадания. Правосторонняя локализация наблюдалась у 56,4% (158 детей), левосторонняя 36,6% (102 больных); двусторонняя - 7% (19 больных).

Важная роль в развитии острой деструктивной патологии предоставляется тяжелом течении беременности и родов у матери в 10-15% наблюдений. Наиболее типичным фактором неблагоприятного преморбидного течения являются частые острые респираторные вирусные заболевания, сопровождающиеся применением антибиотиков. В 85% случаев острые деструкции легких является непосредственным осложнением вирусно-бактериальной пневмонии. Иногда "пусковым механизмом" ГДП служат детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха).

Время от начала ОРВИ к развитию первичной деструкции легких колеблется в широких пределах: от 3-х до 30 и более суток. В соответствии вариация сроков поступления больных в специализированный стационар. У большинства детей (70-80%) заболевание начинается остро: на фоне ОРВИ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость) нарастают одышка и гипертермия, появляется боль в грудной клетке при кашле, цианоз носогубного треугольника. Важным признаком истинной одышки (в отличие от тахіпноє, связанного с гипертермией) является нарушение соотношения частоты дыхания и пульса, которое в норме равно 1:4-4,5. У больных с ГДП при поступлении в клинику это соотношение равно 1:2-3. У всех детей четко выявляются признаки бактериальной поражения легких: выраженная интоксикация (бледность кожного покрова, вялость, беспокойство, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у части детей – метеоризм, обложенність языка и т.д. ), очаговая физикальная симптоматика и гематологические сдвиги в периферической крови.

Среди легочных форм острой деструктивной пневмонии особого внимания заслуживает абсцесс, частость которого составляет до 11%. Это осложнение возникает на фоне бурно розвивающеїся пневмонии: состояние ребенка ухудшается, клинически появляется вялость, апатия, плохой аппетит, ноющие боли в боку. Явления интоксикации растут – высокая лихорадка, стойкий цианоз носогубного треугольника, бледность и сухость слизистых оболочек, одышка. В легких субплеврально расположенное скопление гнойно-некротических масс При периферическом расположении абсцесса, как правило, он не дренирующий. На уровне не дренирующего абсцесса – перкуторно звук сокращен, аускультативно – разнокалиберные влажные хрипы. При деструкции легочной ткани возможно возникнуть сообщение полости гнойника с бронхом, через который осуществляется эвакуация экссудата. Это сопровождается сильным кашлем с отхождением мокроты. Степень отхождения гнойника зависит от калибра и проходимости бронхов. При достаточном дренировании бронхе состояние ребенка улучшается. При обследовании ребенка определяется незначительное смещение средостения в здоровый бок, дыхание ослаблено. Рентгенологически при не дренуючому абсцессе – интенсивное гомогенное затемнение, которое в дальнейшем приобретает очертания четкой округлой формы, при дренировании абсцесса – уровень жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с кистой легкого и осумкованим пиопневмотораксом.

Лечебная тактика абсцесса легкого может быть разной и зависит от характера патологического очага. Проводится общее лечение, которое включает проведение дезінтоксікаційної терапии, антибиотикотерапии. Очень важным при дренирующих абсцессах проведения санации гнойной полости путем создания дренажного положения, физиотерапии, бронхоскопічної санации и введения антибиотиков. При недренуючих абсцессах – пункция и черезшкіряне дренирование абсцесса.

В 7-9% ГДП возникает буллезная форма. Она представляет собой тонкостенные воздушные полости, которые быстро меняют форму и размеры, склонны к самопроизвольному обратному развитию. Большинство авторов считает появления булл - признаком благоприятного течения. Буллы возникают в период завершения пневмонии, в результате действия эндотоксина на перенхіму легкие при острой деструктивной пневмонии. При узком прилежачому бронхі или наличии в нем клапана, который преграждает выход, воздушные пузыри могут увеличиваться в размере. Так возникает осложнение напряжением или нагноением. Состояние ребенка ухудшается: бочкообразная грудная клетка, отставание в акте дыхания пораженной половины. Перкуторно – тимпанит, дыхание не выслушивается, границы сердца смещены в противоположную половину грудной клетки. Рентгенологически могут давать картину воздушных тонкостенных образований с четкими границами, которые в следующем очень быстро изменяют свою форму и размеры, или исчезают. При осложнении нагноениями – уровень жидкости в порожнинному образовании. При осложнении напряжением могут вызвать синдром внутренне легочной напряжения. Высшая степень этого синдрома – наличие медиастинальной грыжи. Рентгенологически - медиальная стенка напряженной были переходит за среднюю линию грудной клетки.

Этапы неотложных мероприятий при синдроме внутрішньогрудної напряжения, визваної ГДП:

а) Диагностическая пункция после определения места пункции под рентгенологическим и УЗ контролем.

б) Торакоцентез, дренирование были за Мональді с наложением систем пассивной аспирации по Бюлау.

Легочно-плевральные формы ГДП выделены в отдельную форму в связи с тем, что присоединение плевральных осложнений в корне меняет клинику, отягощается прогноз, требует принятия экстренных диагностических и лечебно-тактических мероприятий.

При легочно-плевральных формах ГДП признаки интоксикации выражены, как правило, сильнее, а физикальная симптоматика варьирует в широких пределах.

Среди легочно-плевральных осложнений ГДП И на месте находится пиопневмоторакс – 40-43%, II – піоторакс 25-27%. Напряжение в плевральной полости создает легочно – плевральные сообщения (бронхо-плевральные свищи), которые встречаются в 35-46% ГДП.

Піоторакс - скопление гнойного экссудата в плевральной полости, осложнения течения деструктивной форм ГДП. Резкое ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, нарастает, одышка, цианоз, температура тела. У детей младшего возраста может сопровождаться абдоминальным синдромом (парез кишечника, задержка газов и стула).

При осмотре выбухание пораженной половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, межреберья расширены, сглажены. Перкуторно - средостение смещено в здоровую сторону, в зависимости от распространенности (тотальный, ограниченный) определяется укорочение звука, ослабление, отсутствие дыхания. При запущенной эмпиеме может возникнуть "прободаюча" эмпиема плевры. Ведущие синдромы - гнойно-септический, внутрішньолегеневий и абдоминальная. Рентгенологически - интенсивное гомогенное затемнение всей пораженной части легкого, смещение тени средостения в противоположную сторону. Легочная ткань не прослеживается. При плащевидному плеврите - навоз тонким слоем окутывает всю легкое, легочный рисунок можно проследить.

При ограниченном піотораксі - на рентгенограмме ограниченная тень, что может располагается паракостально, парамедіально или наддіафрагмально.

Дифференциальная диагностика проводится на основании проведенной плевральной пункции. Наличие экссудата подтверждает диагноз, проведение бакпосіва позволяет улучшить лечение. Рентгенологический контроль после пункции.

Пиопневмоторакс - грозное осложнение, прорыв воспаления и попадания воздуха в плевральную полость. Он бывает простой и напряженный, простой (ограниченный, тотальный). На первый план выступает синдром внутрішньоплевральної напряжения. Клинически на фоне тяжелого состояния - наступает приступ кашля, кратковременное апноэ, резкая одышка, цианоз, тахикардия. Состояние крайне тяжелое и может закончится летально. Тяжесть состояния определяется коллапсом легкого, выключением легкого из дыхания, плевропульмональним шоком, смещением средостения в противоположную сторону, перегибом магистральных сосудов.

Фаза острых нарушений - выраженная одышка, нарушение дыхания, дыхание поверхностное, раздуваются крылья носа, нарастает цианоз, ребенок беспокоен, мечется. При осмотре: резкое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, межреберья расширены, средостение смещено, тимпанит на ранних стадиях; через 6-12 часов - в верхних отделах тимпанит, в нижних - укорочение перкуторного звука. Дыхание резко ослаблено или отсутствует. При прогрессировании клинических данных возникает - напряженный піоневмоторакс.

Рентгенологически - смещение средостения определяется видом напряжения, наличием в плевральной полости уровень жидкости, над которым располагается воздушный пузырь. Уровень жидкости бывает низкий и высокий. Возможно полное коллабування легкие.

Пневмоторакс - воздух в плевральной полости при порыве буллы в плевральную полость или бронхоплевральний свищ (эта форма редко). Могут иметь скрытый и прогрессирующее течение. При осмотре выбухание пораженного участка, половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, тимпанит, ослабление дыхания. Рентгенологически - змыщення средостения в здоровую сторону, полный или частичный коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка).

Диагностика внутрішньолегеневого напряжения основывается на физикальных данных, рентгенологическом обследовании и диагностической пункции плевральной полости.

Важным является при экссудативном плеврите, піотораксі определить линию Демуазо, при пневмотораксе - колабовану легкое, а при піопневмотораксі - накопление воздуха с уровнем жидкости. В диагностике ГДП ведущими методами остаются рентгенологические. Кроме рентгенографии ОГК чаще стала применяться КТ для диагностики тяжелых форм ГДП у детей. Данный метод является высокоинформативным, который позволяет более детально оценить размеры, расположение и структуру патологического процесса в легочной паренхиме и плевральной полости, невидимых на обычных рентгенограммах, вероятно, изучить вовлечение в патологический процесс долевых и сегментарных бронхов.

В последнее десятилетие практически рутинным стал метод ультразвуковой диагностики при ГДП, что позволяет выявить минимальное количество экссудата в плевральной полости, которое не определяется на рентгенограмме, уточнить его уровень и локализацию, выбрать оптимальную позицию для плевральной пункции или дренирования, а затем и уточнить положение дренажа в плевральной полости. Мы также используем УЗИ для динамического наблюдения за течением патологического процесса, что позволяет снизить лучевую нагрузку на организм больного ребенка. УЗИ позволяет выявить утолщение и деформацию листков плевры, наличие шварт. В случаях наличия осумкованных экссудатов или поверхностно расположенных абсцессов легких для снижения риска возникновения осложнений - пункция и трансторакальне дренирование абсцессов проводятся в кабинете УЗИ под сонологичним контролем.

Из инструментальных методов исследования используется бронхоскопия, не только с целью диагностики, но и с лечебной целью, что позволяет диагностировать степень выраженности гнойного ендобронхіту, что сопровождает ход ГДП, провести санацию трахеобронхиального дерева, забор материала для более точного бактериологического исследования.

Лечение ГДП должно быть комплексным и иметь индивидуальный подход с учетом тяжести состояния ребенка, всех патогенетических изменений, формы поражения, характера осложнений, что присоединились.

И. Стартовая антибактериальная терапия проводится, как правило, комбинацией антибиотиков, перекрывающих весь спектр возможных возбудителей ГДП, с применением максимально допустимых доз и оптимальных режимов введения. При получении результатов посевов, соответственно корректируется антимикробная терапия. Путь введения - внутривенный, с катетеризацией периферических или центральных вен для создания высокой концентрации антибиотиков непосредственно в системе легочных артерий.

II. Местное воздействие на патологический очаг определяется формой деструкции и созданием адекватной его санации, ликвидации имеющегося синдрома внутрішньоплевральної напряжения.

При лечении легочных форм используется трансторакальное дренирование абсцессов под контролем УЗИ (если абсцесс не сообщается с бронхом) или бронхоскопічна санация. Неосложненные были не требуют местного лечения, напряженные были подлежат дренированию.

Лечебная тактика легочно-плевральных форм направлена на устранение внутрішньоплевральної напряжения, эвакуацию экссудата, санацию плевральной полости, достижение максимальной рєекспансії легкие. При экссудативном плеврите чаще используется пункционный метод, при гнойном или густом серозном экссудате с фибрином - дренирование плевральной полости с последующим наложением пассивной аспирации по Бюлау, как более фізіологичної у детей. Показания к дренированию определяется возрастом ребенка и характером патологического процесса в плевральной полости. После эвакуации содержимого плевральная полость промывается растворами антисептиков. Продолжительность дренирования в среднем 10-14 дней.

Лечение - при піотораксі - пункция дренирование с аспирацией по Бюлау. Двойное дренирование с лаважем плевральной полости применяется редко.

При піопневмотораксі, при бронхоплевральных свищах проводится дренирование + пассивная аспирация по Бюлау.

При напряженном піопневмотораксі проводится дренирование с использованием активной аспирации в 1 сутки (осложнения - насильственное расправления легкого нарушает легочную целостность легочной паренхимы, поражается сурфактантна система, что обусловливает разрыв субплеврально расположенных полостных образований). Могут появиться геморрагический экссудат, бронхиальные свищи, легочно-плевральная кровотечение.

В особо тяжелых случаях у детей старшего возраста оперативное вмешательство. Определение осложнений ГДП; синдром системного ответа на инфекцию, перикардит, медіастінальна эмфизема (простая и прогрессирующая), легочное кровотечение, легочно-плевральная, внутри-плевральная.

Показания к відеоторакоскопічного вмешательства определяются индивидуально.

Внедрение новых технологий, а именно видеоторакоскопии позволяет визуально оценить состояние вісцеральноїі париєтальної плевры, провести адгезіоліз, более полную аспирацию осумкованного экссудата и гнойного содержимого из субплеврально расположенных абсцессов, что значительно сокращает сроки лечения больных.

Лечение детей с ГДП должно быть комплексным и включать:

• Рациональную антибиотикотерапию с достижением высокой концентрации препарата в системе легочных артерий.
• Многоплановое воздействие на макроорганизм с коррекцией нарушенных функций жизненно важных органов и гомеостаза
• Местное лечение, направленное на санацию патологического очага, ликвидацию внутрішньоплевральної напряжения, достижение стабильной реекспансіі легкие
• Современные технологии, а именно відеоторакоскопія позволяет точно оценить состояние плевральной полости, провести плевроліз, адекватную аспирацию патологического содержимого, улучшить результаты лечения
• После выписки из стационара диспансерное наблюдение должно осуществляться в течение 2 лет.

В настоящее время эффективность лечения детей с различными формами острой гнойной деструктивной пневмонией относительно высокая и составляет более 85%.