Гипотиреоз является опасным заболеванием. Одним из частых его осложнений бывает гипотиреоидная кома. Чаще всего она случается у пожилых пациентов, особенно у женщин. Кома развивается у той группы больных, которые, страдая гипотиреозом, не получали необходимого лечения, или оно проводилось несвоевременно.

Причины гипотиреоза

У подавляющего большинства пациентов (до 95 %) гипотиреоз обуславливается патологическими процессами, которые происходят в щитовидной железе. Уровень продуцирования гормонов снижается, развивается первичный гипотиреоз.
При нарушениях стимулирующего и регулирующего эффектов гипофизарного тиреотропина, а также тиреолиберина (или гипоталамического рилизинг-фактора) наступает вторичный гипотиреоз. Частота его возникновения в значительной мере уступает первичному. И в том, и в другом случаях при недостаточном лечении может развиться гипотиреоидная кома. О периферическом гипотиреозе вопрос еще не решен. Возникает он в связи с нарушениями метаболизма в периферии тиреоидных гормонов или снижении чувствительности в органах и тканях ядерных рецепторов к тиреоидным гормонам? Остается спорным вопрос о том, происходит возрастная деградация уровня тиреоидных гормонов при нарушениях периферического метаболизма. И наблюдаются необратимые явления в щитовидной железе в процессе старения?

Гипотиреоидная кома. Причины

Патогенез гипотиреоидной комы в большинстве случаев указывает на то, что проводилось неадекватное или несвоевременное лечение гипотиреоза. Часто объяснением может быть запоздалая диагностика. Дефицит гормонов щитовидной железы может усиливаться отменой приема левотироксина или потребностью организма в увеличении дозы заместительных гормонов. Гипотиреоидной коме могут способствовать некоторые факторы:

Переохлаждения.

Сопутствующие заболевания (инфаркт, воспаление легких, инсульт, вирусные, урогенитальные инфекции).

Массивные кровопотери, травмы, лучевая терапия, оперативные вмешательства.

Рентген-обследование.

Прием препаратов, угнетающих центральную нервную систему.

Крупные алкогольные дозы.

Гипогликемия.

Гипоксия.

Если резко падает уровень тиреоидных гормонов, в головном мозге снижается активность метаболических процессов. Как следствие, нарастает гипоксия, значительно нарушаются все виды обмена веществ и многие функции большинства органов.

Симптомы гипотиреоидной комы

Явление комы возникает медленно, нарастает, прогрессирует постепенно. Сначала появляется усталость, апатия, заторможенность, после этого наблюдается похолодание конечностей, сухость, отечность стоп, бледность кожных покровов — этими признаками характеризуется гипотиреоидная кома. Статус локалис указывает на замедленное дыхание, проблемы с мочеиспусканием, проявления сердечной недостаточности. Снижается артериальное давление, констатируется отсутствие сухожильных рефлексов. При осмотре больного врач наблюдает следующие симптомы гипотиреоидной комы:

Ухудшается обмен веществ, масса тела увеличивается, кровообращение замедляется, температурные показатели снижаются до 35 градусов.

Происходят нарушения в сердечно-сосудистой системе. Частота сердечных сокращений замедляется, наблюдается нитевидный пульс, снижение АД, водянка сердца.

Нарушение функций органов дыхания. Сокращается число вдохов-выдохов, падает уровень кислорода в крови, во время сна возможны остановки дыхания.

Нарушение функций нервной системы. Угнетение сухожильных рефлексов, прогрессирующий ступор.

Кожные симптомы. Бледность, сухость, восковидные оттенки кожи, суставные гиперкератозы. Ломкость ногтей. Выпадение волос.

Падает уровень натрия в крови. Выраженная отечность лица и конечностей.

Анемия и все свойственные ей симптомы.

Гипогликемия.

Расстройства пищеварения. Непроходимость кишечника. Увеличение печени.

Клиника

Клиника гипотиреоидной комы такая: появляется слабость, сонливость, понижается температура до 35 градусов. Замедляется речь, слова произносятся невнятно, снижается зрение и слух. Артериальное давление снижено, пульс до 30 ударов в минуту. Дыхание поверхностное и редкое. Со стороны ЖКТ — метеоризм, запоры, боли, рвота. Наблюдается развитие олигурии. Кожные покровы бледно-желтые, сухие. Отеки лица, конечностей. Спутанность сознания, заторможенность. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Наступает гипотиреоидная кома.
Кровь. Гипоксия, гиперкапния, гипонатриемия, гипогликемия, ацидоз, гематокрит, ТТГ, Т3 и Т4 снижены, холестерин повышен. Осложнения: пневмония, острая левожелудочковая недостаточность, энцефалопатия, острая почечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, ОНМК, деменция, кишечная непроходимость.

Алгоритм оказания неотложной помощи

Если у человека гипотиреоидная кома, неотложная помощь алгоритм следующий: 1. Догоспитальный этап:

Вызвать врача. Оказать первую врачебную помощь.

Обернуть тело одеялами для уменьшения теплоотдачи.

Для ликвидации гипоксии через носовые катетеры дать увлажненный кислород.

Обеспечить доступ к венам, установить катетер в вену.

Если установлена гипотиреоидная кома тактика медицинской сестры должна быть четкой, совместная работа с врачом скорой, слаженной:

Для диагностики осложнений взять кровь на содержание тироксина, тиреотропина, трийодтиронина, глюкозы, кортизола, хлоридов, натрия, КЩР, газового состава.

Для контроля диуреза проводится катетеризация мочевого пузыря.

Для профилактики аспирации и рвоты вводится в желудок зонд.

Для диагностики осложнений — ЭКГ, контроль ЧДД, температуры, гемодинамики. "Реополиглюкин внутривенно-капельно 500 мл.

Дезинтоксикация — глюкоза 40 % в/в струйно — 20-30 мл; затем в/в капельно вводится глюкоза 5 % (500 мл).

2. В стационаре:

Для замещения недостатков гормонов в/в струйно каждые 6 часов вводят 250-500 мкг "Тироксина" (или через желудочный зонд 100 мкг "Трийодтиронина"), затем через 12 часов дозу снижают до 25-100 мкг.

Для купирования недостаточности надпочечников в/в струйно вводят гидрокортизона гемисукцинат (50-100 мг).

Для профилактики энцефалопатии 1 мл витамина В1.

Для устранения брадикардии вводят подкожно "Атропин" 01 % (05-1 мл).

Стимулирование дыхательного центра — "Кордиамин" (2-4 мл).

Для купирования гипоксии мозга — "Милдронат" (250 мг).

Для профилактики инфекций антибиотики.

Для ликвидации гипоксии — искусственная вентиляция легких.

Гипотиреоидная кома: неотложная помощь

Оказывая неотложную помощь, ни в коем случае нельзя для согревания пациента использовать грелки - это связано с ухудшением гемодинамики. "Трийодтиронин" не вводится внутривенно сразу, чтобы избежать рисков сердечно-сосудистых осложнений. Большая доза "Левотироксина" способна спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность.
Госпитализация проводится в положении лежа в отделение реанимации или эндокринологическое отделение. Если установлена гипотиреоидная кома, неотложная помощь в первое время выявляется путем введения Трийодтиронина". Назначается оксигенотерапия. Внутривенно вводятся препараты преднизолона, гидрокортизона. Необходимо и введение сердечно-сосудистых лекарственных препаратов. Через полчаса-час необходимо ввести АТФ, витамины С, В. Если давление выше 90 мм рт. ст., производится введение "Лазикс". Если АД меньше этого показателя, используются "Коразол", "Мезатон", "Кордиамин". Дальше через каждые 4 часа, в зависимости от состояния сердца, в количестве 25 мкг вводят "Трийодтиронин". Как только сердечные сокращения и температура стабилизируются, дозу снижают. Необходимо продолжать пассивное согревание больного, оксигенотерапия, использовать оксибутират натрия. Если возникает судорожный синдром, внутривенно вводится "Седуксен".

Лечение: 1 этап

Лечение гипотиреоидной комы, как правило, включает несколько этапов, начинается не сразу с заместительной гормонотерапии. Лечение больных проводится строго под наблюдением врача-реаниматолога в реанимационном отделении. На первом этапе вырабатываются совместные меры по стабилизации важных жизненных функций в первые сутки-двое, без них дальнейшее использование гормонозаместительной терапии не будет иметь должного эффекта и даже может угрожать жизни пациента Поддержка дыхательных функций. Если больной сам способен дышать, и показатели КЩН компенсированы, то представление О 2 (оксигенотерапия) осуществляется через носовые канюли или лицевую маску. Как правило, у пациентов наблюдаются нарушения самостоятельного дыхания, в крови накапливается углекислый газ. Требуется использование аппарата для искусственной вентиляции легких. Это стабилизирует уровень в крови кислорода и углекислого газа, предотвращает развитие гипоксии, ликвидирует ее негативное влияние на все ткани и органы. Корректировка волемических потерь . Гипотиреоидная (микседематозная) кома характеризуется задержкой жидкости. Но дело в том, что она скапливается в межтканевых пространствах, сосудистое русло в это время страдает, и возникает дефицит жидкости, по этой причине артериальное давление может снижаться. Коррекция осуществляется с помощью гипертонического раствора NaCl, коллоидными и солевыми растворами. При проведении процедуры важно учитывать уровень центрального венозного давления. Показатель в пределах нормы или завышен позволяет вводить в сутки не более одного литра раствора. В противном случае возможно спровоцировать повышенную сердечную нагрузку, при этом натрий в крови значительно снизится. Пассивное нагревание тела пациента с помощью одеял или повышение температуры воздуха в комнате на 1 градус. Ни в коем случае нельзя проводить активную нагрев больного с помощью различных горячих обертываний, грелок. Это приведет к усилению периферической вазодилятации, произойдет расширение сосудов. Артериальное давление может снизиться еще больше помощью относительной гиповолемии. Коррекция работы сердечно-сосудистой системы . Гипотиреоидная кома наносит серьезный удар по сердечно-сосудистой системе. На первом этапе необходимо лечение брадикардии, стабилизация артериального давления. Для лечения брадикардии используются М-холиноблокаторы (например, Атропин"), возможно применение "Эуфиллина". Если артериальное давление не поддается стабилизации коррекцией сосудистой гиповолемии, необходима медикаментозная поддержка. Применяют адреналин, мезатон, норадреналин. Здесь нужно проявить крайнюю внимательность, так как чувствительность рецепторов повышается при терапии гормонами щитовидной железы. Возможно нарушение сердечного ритма, проявление симптомов мерцательной аритмии или тахикардии. Коррекция электролитных показателей (хлор, натрий, кальций, калий), а также уровня глюкозы крови. Использования (ГКС) глюкокортикостероидов. Стрессовые дозы необходимы при истощении функции коры надпочечников у пациентов с тиреоидитом, который возник на фоне длительного употребления гормонов, при снижении уровней показателей Т3 и Т4 при нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе. Обычно вводится гидрокортизон через каждые шесть часов в расчете суточной дозы от 200 до 400 мг. После того, как состояние пациента стабилизируется, через два-три дня происходит уменьшение дозы. Острый гемодиализ, или почечная терапия. Показан больным при развитой олигоанурии, при росте креатинина, уровня мочевины, калия. Лечение пациента нужно начинать немедленно. Чем раньше он пройдет первый этап, восстановятся необходимые жизненные функции, тем быстрее можно будет начать заместительную гормональную терапию. Шансы на выздоровление увеличиваются во много раз.

2 этап

На 2 этапе лечения гипотиреоидная кома статус уже другой. Здесь нужна терапия заместительными гормонами щитовидной железы. Основные компоненты — препараты Т4. "Левотироксин" обычно назначается в дозе 18 мкг/кг сутки. Уже через 6 часов начинается действие, а через сутки достигается полный эффект. Сначала в течение часа показаны от 100 до 500 мкг препарата. Далее в течение суток вводят остальную суточную дозу. После этого поддерживающая доза в сутки составляет 75-100 мкг. После стабилизации пациента "Левотироксин" назначают в таблетированной форме. В тяжелом состоянии препараты Т3 вводят от 01 до 06 мкг/кг в сутки. При суточных 75-100 мкг каждые 6 часов вводится 125-25 мкг. Если у пациента есть сердечно-сосудистые патологии, суточная доза применяется минимальная - 25-50 мкг.

3 этап

На 3 этапе, уже после стабилизации состояния больного, начинают лечение основного заболевания, которое привело к развитию комы. Это может быть какой-либо инфекционный или воспалительный процесс щитовидной железы, травмы и другие факторы. Гипотиреоидная кома — угрожающее жизни состояние пациента. Врачебные рекомендации должны строго соблюдаться и выполняться. Иначе могут наступить тяжелые осложнения, угрожающие жизни. Самолечение в данном случае категорически запрещено. При любых подозрениях на симптомы комы срочно обращайтесь за медицинской помощью.

Тиреотоксическая кома

Гипотиреоидная кома, или тиреотоксический криз может возникнуть на фоне тяжелого тиреотоксикоза при нелеченном тиреотоксическом зобе. Чаще это возникает на фоне нервно-психических напряжений, после оперативного удаления щитовидки. Основные звенья патогенеза - это:

Резкий скачок тиреоидных гормонов в крови.

Гипоксия.

Ендотоксикоз.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой и нервной системы, надпочесников, печени.

Нарушение клеточного метаболизма и водно-электролитного баланса.

Тиреотоксический криз предшествует развитию комы. У больного наблюдаются следующие симптомы: психическое перевозбуждение, часто сопровождается галлюцинациями, бредом. Тремор конечностей, тахикардия (до 200 ударов в минуту). Температура тела повышается до 38-41 градуса. Сильное потоотделение. Понос, рвота. Возможно появление желтухи. Если отсутствует адекватная терапия, у больного резко ухудшается состояние:

снижение артериального давления ;

сухая кожа;

мерцательная аритмия;

мидриаз;

цианоз;

бульбарные расстройства.

Происходит угнетение рефлексов, тонус мышц снижается, наблюдается неконтролируемое мочеиспускание, расстройства сознания, кома. Диагностическое значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие о наличии тиреотоксикоза: тахикардия, повышенная температура, снижение веса, рвота, возбужденное состояние, профузный понос. При анализе крови выявляются: повышенные показатели тиреоидного гормона, связанного с белком йода, билирубина (из-за поражения печени токсинами), 17-оксикетостероидов, метаболический ацидоз. При таком состоянии больного необходимо оказать неотложную помощь. В нее включаются такие мероприятия:

Внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида в количестве 1 л.

Раствор глюкозы 5 %.

Гидрокортизон в дозе от 350 до 600 мг.

"Преднизолон" от 120 до 180 мг.

"Коргликон" или "СтрофантинК" 05-1 мл

"Седуксен" или другие противосудорожные препараты.

"Мерказолил" (антитиреоидный препарат) — 60-80 мг в сутки.

При выявлении у больного перечисленных выше симптомов необходимо срочно вызвать "скорую помощь" и госпитализировать больного в эндокринологическое отделение.