В 2000 году Европейское кардиологическое общество и Американская коллегия кардиологов пришли к согласию по вопросу диагностики инфаркта миокарда. Для верификации диагноза решили использовать анализ на уровень сердечных тропонинов, так как он считается более специфичным при диагностике повреждения сердечной мышцы, чем креатинфосфокиназа, даже в случаях незначительного некроза миокарда.
Тропонини
Тропонин – это белковая молекула, которая состоит из трех субъединиц (Т, С, 1). Она располагается на актинових нитях в мускулатуре миокарда и участвует в его сокращение. Каждая субъединица выполняет свою определенную роль в регуляции деятельности сердечной мышцы. В организме, в большинстве своем преобладает связан тропонин. Норма в крови (нг/мл) – 20 потому что только шесть процентов этих белков свободно находятся в цитозоле.
Было обнаружено, что при разрушении кардиомиоцитов в периферической крови повышается уровень различных фракций тропонинов. Иногда этот показатель выше нормы в сотни или даже тысячи раз.
Функция
Как уже было сказано выше, тропонин присоединяется к белку тропомиозину. В неактивном состоянии, когда мышца расслаблена, этот белок препятствует присоединению миозина к актина. Когда потенциал действия достигает мышечной клетки через кальциевые каналы в цитоплазму клетки поступают положительно заряженные ионы. Часть кальция присоединяется к тропонину и связывает его. Это позволяет миозину добраться до актинових нитей и вызвать сокращение. Не только в миокарде находится тропонин. Норма его связывания составляет девяносто пять процентов. Часть находится в свободном состоянии или распределена в других типах мышечной ткани. Ключевым отличием является то, что в скелетных мышцах у тропонина четыре субъединицы, а в сердечной мышце – три.
Физиология
Сокращение всех типов мышц координируются посредством изменения внутриклеточной концентрации ионов кальция. Когда их количество повышается, мышца сокращается, и наоборот. Белок, к которому в клетке присоединяется кальций – тропонин. Норма расположения его на тропомиозине соответствует длине последнего, а именно 40 нанометров. Тропонин имеет три субъединицы, каждая из которых имеет свои функции. Когда кальций присоединяется к С-фрагменту, тропомиозин сдвигается актиновой нити, чтобы миозин мог к ней присоединиться. Если кальция недостаточно, тропомиозин блокирует активные центры и не дает возможности прикрепиться к миозину миофиламентам. Микробиологами и гистологами также было выяснено, что тропонин 1 подавляет образование новых сосудов. Тропонин С связывает ионы кальция, и это вызывает изменения в тропонине 1. Тропонин Т необходим для того, чтобы связываться с тропомиозином, а тропонин 1 связывается с актином, а также помогает взаимодействовать актина с миозином, когда ионов кальция в цитоплазме недостаточно.
Подготовка и показания к назначению анализа
Об уровне тропонина и норме его в периферической крови лучше судить по количественному анализу. Для его сдачи не требуется какая-то специфическая подготовка, но, как и во всех случаях сдачи крови, лучше делать это через четыре часа после приема пищи.
Если поступает в стационар больной в остром периоде инфаркта миокарда, у него тут же берется кровь на анализ. По протоколу его можно повторять через 4 часа, а потом через 8. Через сутки определение тропонина проводится раз в день в течение двух недель. В современной медицине разработаны методы определения количества этого белка непосредственно у постели больного с помощью тест-систем. Отрицательный результат позволяет исключить такого пациента с лиц, у которых в ближайшем будущем может развиться острый коронарный синдром. Кроме определения острого инфаркта миокарда (ИМ), анализ на количество тропонина делается, чтобы выявить подострую форму ИМ, микроинфаркт, «немой» инфаркт, а так же следить за качеством тромболитической терапии и эффектом от антикоагулянтов прямого действия, например, гепарина.
Повышение концентрации тропонина 1
Тропонин 1 (норма в сыворотке крови до 01 нг/мл) может увеличиваться после оперативных вмешательств на сердце. Так, при пересадке этого органа концентрация тропонина увеличивается до 5 нанограмм на миллилитр. Это значение может храниться до трех месяцев. Воспалительные заболевания и травмы сердца вызывают незначительное повышение уровня тропонина Т, но динамика его изменений в крови отличается от таковой при ИМ. Норма тропонина в крови у мужчин и женщин одинакова. Этот показатель не связан с полом или возрастом больного. Иногда могут быть ложноположительные результаты теста, если пациент находится в состоянии острой алкогольной интоксикации. Незначительное повышение тропонина возможно при массивном повреждении скелетных мышц. Для сравнения: креатинфосфокиназа (КФК) у таких пациентов нарастает значительно, что приводит к ложной регистрации инфарктов миокарда.
Острый инфаркт миокарда
Тропонин 1 (норма в крови до 01 нг/мл) является патогномоничным признаком острого инфаркта миокарда только в том случае, если его значение превысило 100 нг/мл, или более 99 перцентиля нормальных значений. Но только в сочетании с клиническими и инструментальными симптомами ишемии миокарда.
Как результат введения в врачебную практику этого анализа, количество диагностированных инфарктов увеличилось, так как данный тест более чувствителен, чем КФК. Кроме того, в прогностическом плане повышенный уровень тропонина является негативным признаком. Некоторые исследователи утверждают, что размер тромба прямо пропорционален уровню тропонина в сыворотке крови. Повышение уровня этого белка у пациентов с инфарктом фиксируется уже через шесть часов после начала болевого приступа. Через четырнадцать дней уровень тропонина прогрессивно снижается и возвращается к норме.
Острый коронарный синдром
Норма тропонина в крови при остром коронарном синдроме (ОКС) соответствует таковой при инфаркте миокарда и составляет от 50 до 100 нг/мл Повышение этого белка позволяет дифференцировать ОКС от нестабильной стенокардии. Иногда у пациентов с характерными клиническими симптомами и повышенным уровнем тропонина на коронарографии не регистрируется серьезного нарушения гемодинамики. Причина такого феномена – спонтанное формирование бляшки, которая растворяется в процессе лечения тромболитиками. Вторая теория утверждает, что тромб просто опускается ниже по сосудам и не видно на экране.
Чрескожные коронарные вмешательства
Уровень тропонина (норма до 20 нг/мл) незначительно повышается после проведения ангиопластики или установки стента. У ученых уже не осталось сомнений, что белки, которые определяются, появились кардиомиоцитов. Причиной их появления служит временная, проходит ишемия, вызванная раздутием баллона и пережатием коронарных артерий. Даже в случае микротравм миокарда тропонини оказались чрезвычайно чувствительны, что, конечно же, отразилось в периферическом анализе крови. Но, кроме всего прочего, это свидетельствует о том, что у пациентов с подобными изменениями уровня белка высокий риск развития коронарного синдрома и инфаркта миокарда. К сожалению, конкретной цифры, на которую врачи могли бы ориентироваться в своих прогнозах, не существует. Некоторые патофизиологи предлагают говорить о инфаркт миокарда в случаях, когда уровень тропонина превышен более чем в три раза.
Хирургические вмешательства
Тропонин (норма до 20 нг/мл) повышается после радикальных операций на сердечной мышце. Это связано с недостатками кардиопротективних мероприятий. В теории они должны защищать организм больного от гипоксии, но на практике это не всегда удается на сто процентов. Но не во всех случаях повышение тропонинов следует расценивать как периоперационний инфаркт миокарда. Следует учитывать объем и продолжительность операции, а также исходный уровень этого белка. Поставить диагноз "инфаркт миокарда" можно только при наличии клинических, лабораторных и инструментальных признаков одновременно.
Другие состояния
Многочисленными исследованиями подтвержден факт того, что тропонин (норма 20 нг/мл является высокоспецифичным маркером инфаркта миокарда. Но есть ряд патологических состояний, которые сопровождаются увеличением количества этого белка в периферической крови. К ним относятся сепсис, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), сердечная недостаточность, воспаление сердечной сумки, миокардит, хроническая почечная недостаточность, чрезмерные физические нагрузки, трансплантация сердца, химиотерапия. Это явление вызвано лихорадкой, тахикардией, гипоксией, нарушением микроциркуляторного русла, снижением давления и анемией. Все это приводит к ишемии миокарда и разрушения кардиомиоцитов, что обусловливает повышение тропонина.
Тропонин 1 или Т
Норма тропонина в крови до 20 нгмл, но на сегодняшний день существуют методики определения различных фракций тропонина. Это позволяет более точно определить повреждения миокарда. В течение ряда исследований выяснилось, что тропонин-Т более чувствителен к почечной недостаточности, тем тропонин 1 но по другим параметрам они похожи, потому что имеют одинаковую диагностическую ценность. Особенность тропонина Т еще и в том, что диагностикум для него выпускает только одна фирма, тогда как для тропонина 1 существует несколько тест-систем. Из-за этого могут возникать определенные трудности в сравнении результатов. Но клиницисты пытаются вывести единую формулу, с помощью которой можно было бы нивелировать различия в параметрах среди результатов разных лаболаторий.
