В жизни каждый из нас получал ожоги. Площадь ожогов бывает разной, но ощущения всегда одинаковые: как будто к пораженному месту прикладывают горячий уголек. И никакая вода, лед или холодный компресс не могут пересилить это чувство. А с медицинской точки зрения ожог – это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры или высокоактивных химических веществ, например, кислот, щелочей, солей тяжелых металлов. Тяжесть состояния определяется глубиной повреждения и площадью поврежденной ткани. Существуют особые формы ожоги, полученные от радиации или удара током.

Классификация

Классификация ожогов основана на глубине и тип повреждений, но существует разделение по клиническим проявлениям, врачебной тактики или видом травмы. По глубине различают ожоги:

• Первая степень характеризуется поражением только верхнего слоя кожи. Внешне это проявляется покраснением кожи, незначительным отеком и болевыми ощущениями. Симптомы исчезают через три-четыре дня, а пострадавший участок эпителия замещается новым.
• Повреждение эпидермиса до базального слоя указывает на ожог 2-й степени. На поверхности кожи появляются пузыри с мутным содержимым. Заживление длится до двух недель.
• При третьей степени ожога термическое повреждение получает не только эпидермис, но и дерма.

- я ступень: дерма на дне раны оказывается частично не повреждена, но непосредственно после травмы выглядит как черный струп, иногда появляются пузырьки, которые могут сливаться между собой. Боли в месте ожога не чувствуется из-за повреждения рецепторов. Самостоятельная регенерация возможна только при условии, что не присоединиться вторичная инфекция.

- Степень Б: полная гибель эпидермиса, дермы и гиподермы.

• Четвертая степень – это обугливание кожи, жирового слоя, мышц и даже костей.

Классификация ожогов по типу повреждения:

• Влияние высоких температур:

- Огонь – площадь поражения большая, но относительно малая глубина. Первичная обработка осложняется тем, что трудно очистить рану от инородных тел (нитки с одежды, которые расплавились кусочки пуговиц или молнии).

- Жидкость – ожог небольшой, но глубокий (до третьей А-степени).

- Горячий пар – значительная протяженность ожога, но глубина редко достигает второй степени. Часто поражает дыхательные пути.

- Раскаленные предметы – рана повторяет очертания предмета и может иметь значительную глубину.

• Химические вещества:

- Кислоты вызывают коагуляционный некроз, и на месте поражения появляется струп из свернувшихся белков. Это не дает веществу проникнуть в подлежащие ткани. Чем сильнее кислота, тем ближе к поверхности кожи находится пораженный участок.

- Луга формируют колликвационний некроз, он размягчает ткани и едкая субстанция проникает глубоко, возможен ожог 2-й степени.

- Соли тяжелых металлов внешне напоминают ожоги кислотой. Они бывают только 1-й степени.

• Электрические ожоги появляются после контакта с техническим или атмосферным электричеством и, как правило, бывают только в месте входа и выхода разряда.
• Лучевые ожоги могут возникнуть после воздействия ионизирующего или светового излучения. Они неглубокие, и их влияние связано с поражением органов и систем, а не напрямую мягких тканей.
• Сочетанные ожоги включают в себя несколько повреждающих факторов, например газ и пламя.
• Комбинированными можно назвать те повреждения, где помимо ожога еще и другие виды травм, например переломы.

Прогноз

Каждый, кто хоть раз получал ожоги (площадь ожогов была больше пятирублевой монеты), знает, что прогноз развития заболевания - важная деталь в постановке диагноза. Часто пациенты с травмами оказываются пострадали в аварии, природные катаклизмы или в результате чрезвычайных происшествий на производстве. Поэтому людей в приемный покой привозят целыми группами. И вот тогда умение прогнозировать изменение дальнейшего состояния пациента пригодится во время сортировки. Наиболее тяжелые и сложные случаи должны рассматриваться врачами в первую очередь, ведь иногда счет идет на часы и минуты. Обычно прогноз основывается на площади поврежденной поверхности и глубине поражения, а также сопутствующих травмах.

Для того чтобы точно определить прогноз, используются условные индексы (например, индекс Франка). Для этого за каждый процент пораженной площади назначается от одного до четырех баллов. Это зависит от степени и локализации ожога, а также от того, какова площадь ожога верхних дыхательных путей. Если нарушения дыхания нет, то ожог головы и шеи получает 15 баллов, а если есть, то все 30. А потом проводят подсчет всех оценок. Существует шкала: - менее 30 баллов – прогноз благоприятный;

- от тридцати до шестидесяти – условно благоприятный;

- до девяноста – сомнительный;

- более девяносто – неблагоприятный.

Площадь поражения

В медицине существует несколько способов вычисления площади пораженной поверхности. Определение площади и степени ожога возможно, если взять за правило, что поверхность различных частей тела занимает девять процентов от общей площади кожи, соответственно этому, голова вместе с шеей, грудь, живот, каждая рука, бедра, голени и стопы занимают 9 %, задняя поверхность тела - в два раза больше (18 %). Промежность и половые органы получили лишь по одному проценту, но эти травмы считаются достаточно тяжелыми.

Существуют и другие правила определения площади ожогов, например с помощью ладони. Известно, что площадь ладони человека занимает от одного до полутора процентов от всей поверхности тела. Это позволяет условно определять размер поврежденного участка и предполагать тяжесть состояния. Проценты ожогов на теле является условной величиной. Они зависят от субъективной оценки врача.

Клиника

Выделено несколько симптомов, которыми могут проявляться ожоги. Площадь ожогов в данном случае не играет особой роли, так как они бывают большими, но неглубокими. Со временем формы клинических проявлений могут сменять друг друга в процессе заживления:

• Эритема или покраснение, сопровождающееся покраснением кожи. Встречается при любой степени ожогов.
• Везикула – пузырек, наполненный мутной жидкостью. Она может быть с примесью крови. Появляется из-за отслоения верхнего слоя кожи.
• Булла – это несколько везикул, которые слились в один пузырь больше полутора сантиметров в диаметре.
• Эрозия – ожоговая поверхность, на которой нет эпидермиса. Она кровоточит, либо выделяется сукровица. Возникает во время удаления пузырьков или булл, некротизированных тканей.
• Язва – глубокая эрозия, затрагивает дерму, гиподерму и мышцы. Величина зависит от площади предшествует некрозу.
• Коагуляционный некроз – сухая омертвевшая ткань черного или темно-коричневого цвета. Легко снимается хирургическим путем.
• Колликвационний некроз – влажная гниющая ткань, которая может распространяться как в глубь тела, так и в стороны, захватывая здоровые ткани.

Ожоговая болезнь

Это системный ответ организма на ожоговую травму Данное состояние может возникнуть как при поверхностных повреждениях кожи, если ожог тела 30 % и более, так и при глубоких ожогах, занимающих не более десяти процентов. Чем слабее здоровье человека, тем сильнее проявляется этот вид шока. Патофизиологи выделяют четыре этапа развития ожоговой болезни:

• Ожоговый шок. Он продолжается первые двое суток, при тяжелых повреждениях – три дня. Возникает из-за неправильно перераспределения жидкости в шоковых органах (сердце, легкие, мозг, почки).
• Острая ожоговая токсемия развивается до присоединения инфекции, длится от недели до девяти дней. Патофизиологически схожа с синдромом длительного раздавливания, то есть продукты распада тканей попадают в системный кровоток и отравляют организм.
• Ожоговая септикотоксемия появляется после присоединения инфекции. Она может длиться до нескольких месяцев, пока все бактерии не будут елиминировани с раневой поверхности.
• Восстановление начинается после того, как ожоговые раны будут закрыты грануляционной тканью или эпителием.

Эндогенная интоксикация, инфекция и сепсис

Ожог тела сопровождается отравлением тела продуктами денатурации белков. Печень и почки почти не могут справиться с возросшей нагрузкой при снижении давления в системном кровотоке. Кроме того, после травмы иммунитет человека находится в состоянии повышенной готовности, но длительное отравление организма срывает механизмы защиты, и формируется вторичный иммунодефицит. Это приводит к тому, что раневая поверхность колонизируется гнилостной микрофлорой.

Сортировка пострадавших с ожогами

Как уже говорилось выше, в приемный покой редко привозят одного пострадавшего, у которого есть ожоги. Площадь ожогов и количество пациентов значительно превышают возможности медицинского персонала, поэтому необходимо рассортировать поступающие людей по тяжести состояния, чтобы знать, кому оказать медицинскую помощь в первую очередь:

• Тяжело раненные имеют поверхностные ожоги более двадцати процентов тела, либо глубокие ожоги – более десяти процентов, а также ожоги верхних дыхательных путей. Такие больные нуждаются в неотложной медицинской помощи и транспортируются в лечебное учреждение с помощью санавиации.
• Средняя степень тяжести соответствует поверхностных ожогов меньше двадцати процентов или глубоким – не более десяти процентов от поверхности тела. Таким пострадавшим медицинскую помощь необходимо оказывать в вторую очередь, но это не означает, что их нельзя оставлять надолго без внимания.
• Легкая степень характеризуется поверхностными ожогами, занимающими меньше пятнадцати процентов поверхности кожи или глубокими ожогами, которые распространяются не более чем на пять процентов и не затрагивают верхние дыхательные пути.
• Смертельно ранены – это лица, у которых глубокий ожог тела (50 % и более), а также пожилые люди с поражением тридцати процентов поверхности. Таким пострадавшим проводится только симптоматическое лечение. У жертв масштабных промышленных катастроф возможно 90 % ожогов тела. Это фатальное повреждение, и помочь в данном случае нельзя, можно лишь попытаться облегчить их страдания сильными анальгетиками (искусственная кома) или дать ингаляционный наркоз.

Первая помощь

Для хорошего прогноза играет большую роль оказания само - и взаимопомощи. Скорость реакции позволяет существенно уменьшить площадь ожога и его глубину. В первую очередь нужно прервать контакт между травмирующим агентом и человеком, например потушить огонь или обесточить сеть, промыть/нейтрализовать химический реагент. На доврачебном этапе не рекомендуется использовать мази на масляной основе и другие жиросодержащие средства, так как они образуют пленку на поверхности раны и не дают выходить теплу. К тому же в больнице придется еще и удалять «лечебная загрязнения», причиняя боль потерпевшему. Не стоит в домашних условиях проводить обработку раны, удаление инородных тел, частиц обуглившейся кожи и тому подобное. Это может привести к инфицированию, потому что не будет соблюден соответствующий режим асептики/антисептики. Плюс ко всему без должного обезболивания человек, которому вы пытаетесь помочь, скорее всего, впадет в состояние болевого шока.

Обезболивание и обработка ран

в Зависимости от тяжести состояния пациента анестезиолог подбирает соответствующий препарат и технику обезболивания. Это могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики-антипиретики или местная проводниковая анестезия. Для тяжелых случаев подходят наркотические анальгетики. После того как место травмы обезболили, хирург приступает к первичной обработки раневой поверхности. Он отслаивает эпидермис, раскрывает или дренирует пузыри, извлекаются инородные тела. Затем очищенная поверхность раны закрывается чистой марлевой повязкой. При ожогах второй и более степени пациенту необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Местное лечение

Известно два способа лечения ожогов – закрытый и открытый. Они могут использоваться как отдельно, так и вместе. Чтобы не допустить инфицирования раны, ее активно высушивают, чтобы появился сухой некроз. На этом основан открытый метод. На раневую поверхность наносят вещества, например спиртовые растворы галогенов, которые могут коагулировать белки. Кроме того, могут использоваться физиотерапевтические методы, такие как инфракрасное излучение. Закрытое лечение предусматривает наличие повязок, которые препятствуют попаданию бактерий, а дренажи обеспечивают отток жидкости. Под повязку наносят препараты, которые способствуют грануляции раны, улучшают отток жидкости и обладающие антисептическими свойствами. Чаще всего для этого метода используются антибиотики широкого спектра, которые оказывают комплексное действие.