Нестабильная стенокардия – это одна из форм острого коронарного синдрома, проявляющаяся клинически в приступах загрудинной боли и объединяющая такие разновидности стенокардии, как впервые возникшая в покое, ранняя постинфарктная, впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения, вариантная стенокардия.
Причины возникновения
Основным механизмом возникновения нестабильной стенокардии является разрыв дестабилизированной капсулы атеросклеротической (фиброзной) бляшки в венечной артерии. Тромб в сосуде препятствует адекватному коронарному кровоснабжению, что и приводит к возникновению болевого стенокардитического синдрома, а также другим клиническим проявлениям нестабильной стенокардии. Разрыву атеросклеротической бляшки способствует недостаточное содержание коллагена и значительное накопление липидов в ней, а также гемодинамические факторы и воспаление. Кроме того, провоцирующими факторами считаются также снижение антитромботических качеств эндотелия, внутрибляшечное кровоизлияние, локальное сужение сосудов вследствие высвобождения вазоактивных веществ (тромбоксана А2, серотонина, эндотелина) из-за нарушения целостности бляшки, повышенная агрегация тромбоцитов.
Симптомы нестабильной стенокардии
Основное клиническое проявление нестабильной стенокардии – интенсивная загрудинная боль, давящего или сжимающего характера, длящаяся до 30 минут и иррадиирующая, как правило, в левую руку, левую половину шеи, лица, левое плечо или в левую лопатку. Такая боль может провоцироваться физическими нагрузками (зачастую такими, которые раньше не провоцировали приступ), после еды, сильным ветром, психоэмоциональными нагрузками. Снять приступ (в течение нескольких минут) обычно помогает приём нитроглицерина. Приступ боли может также сопровождаться ощущением сердцебиения, одышкой или ощущением нехватки воздуха.
Диагностика
Диагностика нестабильной стенокардии основывается на клинической картине заболеваний, а также результатах следующих методов обследования:
· ЭКГ (депрессия или подъём сегмента ST, инверсия зубца Т);
· холтеровское мониторирование ЭКГ (позволяет выявить периоды ишемии и факторы таковой, а также нарушения сердечного ритма);
· биохимический анализ крови (через 3 часа повышается уровень миоглобина, повышение МВ-фракции КФК через 6-12 часов, возможно повышение уровня тропонинов не более 40%);
· ЭхоКГ (редко информативна, однако в приступ можно обнаружить признаки ишемии миокарда);
· радионуклидные методы исследования (сцинтиграфия - для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда);
· коронарная ангиография (в случае неблагоприятного прогноза и необходимости хирургического вмешательства).
Виды заболевания
В понятие нестабильной стенокардии включены такие её формы, как впервые или вновь возникшая, стенокардия покоя, стенокардия напряжения прогрессирующая, постинфарктная и вариантная стенокардия.
Наиболее распространённой классификацией нестабильной стенокардии является классификация по Браунвальду, которая выделяет следующие её классы:
· I класс – стенокардия напряжения (впервые возникшая или тяжёлая, прогрессирующая в последние 2 месяца, то есть снижение уровня физической нагрузки, при которой развивается приступ, учащение приступов стенокардии);
· II класс – подострая стенокардия покоя (существующая в последний месяц, но развившаяся более 2 суток назад);
· III класс – острая стенокардия покоя (в последние 48 часов).
В зависимости от обстоятельств возникновения стенокардии выделяют такие классы:
· А – вторичная (обусловленная некоронарной патологией – инфекцией, гипоксией, анемией, тиреотоксикозом и пр.);
· В – первичная;
· С – постинфарктная (первые 2 недели после острого инфаркта миокарда).
Действия пациента
В случае появления признаков, указывающих на развитие нестабильной стенокардии, следует незамедлительно обратиться к специалисту. В случае приступа – принять нитроглицерин под язык.
Лечение нестабильной стенокардии
В лечении нестабильной стенокардии применяют антиагреганты, антикоагулянты, блокаторы гликопептида IIb/IIIa, нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиаритмические средства, статины, тромболитики, а также хирургические методы при необходимости (коронарное шунтирование, коронарная ангиопластика, внутриаортальная баллонная контрпульсация).
Осложнения
Наиболее прогнозируемыми осложнениями нестабильной стенокардии являются острый инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность и риск внезапной коронарной смерти. С целью оценки риска развития осложнений существуют различные шкалы. Одной из самых распространённых является следующая:
· низкий риск (нормальная ЭКГ или отсутствие новых изменений на ЭКГ и несоответствие критериям более высокого риска);
· средний риск (минимум – наличие одного из признаков: возраст более 65 лет, тяжёлая стенокардия в последние 2 недели, стенокардия с преходящими изменениями зубца Т, депрессия сегмента ST в покое или патологический зубец Q, ночные приступы стенокардии, длительность болевого приступа более 20 минут или стенокардия покоя);
· высокий риск (хотя бы один из признаков: продолжающийся болевой приступ, длящийся уже более 20 минут, стенокардия покоя с депрессией или подъёмом сегмента ST более 1 мм, отёк лёгких, стенокардия с артериальной гипотонией, появление или усиление влажных хрипов или шума митральной регургитации, повышение уровня маркеров некроза сердечной мышцы).
Профилактика нестабильной стенокардии
С профилактической целью рекомендуется отказаться от вредных привычек, нормализовать вес, поддерживать регулярную физическую активность, рационально питаться и контролировать уровень артериального давления.
