Кишечная непроходимость является синдромом, который возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушением перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.
Кишечная непроходимость наблюдается у 9 % всех больных с острой патологией брюшной полости. Среди всех видов приобретенной кишечной непроходимости чаще остальных у детей встречается динамическая паретическая непроходимость. Более 80% приобретенной механической кишечной непроходимости является острая инвагинация кишечника. Заболевание может встречаться в любом возрасте. Мальчики болеют в два раза чаще чем девочки.
В последние годы не имеет тенденции к уменьшению больных с этой патологией. Чаще встречаются следующие виды инвагинации:
- тонко-тонко кишечная,
-
толсто-
толсто кишечная,
- ілеоцекальна форма (подвздошно-ободочная, простая и сложная, подвздошно-клапанно ободочная и слепо-ободочная).
Кишечная непроходимость
– патологическое состояние, связанное с возникновением препятствия в продвижении кишечного содержимого (при механической непроходимости) или в результате нарушения перистальтики (при функциональной непроходимости). Механическая непроходимость разделяется на врожденную и приобретенную, по механизму возникновения на обтурационную, странгуляційну и смешанную (инвагинация),а также заворіт, по уровню возникновения на высокую (уровень начальной трети тощей кишки) и низкую. Высокая непроходимость развивается более бурно, быстро приводит к водно-электролитного и гемодінамичного нарушений. Низкая непроходимость протекает более медленно, ведущим синдромом является развитие интоксикации.
Приобретенная кишечная непроходимость может встречаться в любом возрасте. Наиболее характерна для детей инвагинация кишечника, спаечная кишечная непроходимость, динамическая непроходимость.
По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и частичная.
По клиническому течению: острая и хроническая.
По причинным фактором: механическая и динамическая.
К механической острой кишечной непроходимости ( ОКН) относят:
- странгуляційну ОКН (нарушения кровоснабжения, веностаз): защемление, заворіт;
- обтурационную ОКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов, копростаз, сжатие снаружи);
- смешанную ОКН (инвагинация, спаечная ОКН);
- узлообразования.
К динамической ОКН:
- спастическую (неврогенная, истеричная, отравление окисью цинка, свинца, мышьяка, никотина, грибами);
- паралитическую (перитонит, повреждения спинного мозга, отравления и проч.);
По уровню непроходимости различают высокую ОКН (тонкокишечную) и низкую ОКН (тонко - и товстокишкову).
При острой обтурационной кишечной непроходимости, начиная от места препятствия проксимально кишечник раздувается переполняется кишечным содержимым и газами. Стенка отекает, затем истончается, в ней возникают кровоизлияния, тромбозы мелких сосудов (вен), что приводит к некрозу.
Для странгуляционной ОКН характерно быстрое нарушение кровообращения, лимфооттока и альтеративно-деструктивные процессы. Наиболее выраженные изменения в местах сжатия (странгуляционных линий). Макроскопически пораженная петля сначала синевато-красная, а через 20-24 часа становится черной с имеющимися кровоизлияниями и тромбованими венами. В месте странгуляционной линии изменения проходят в пять стадий:
- сжатия всех краев с малокровием;
- разжатие, некроз слизистой, истончение подслизистого слоя и деформация мышечных волокон;
- разрушение мышечных волокон;
- передперфоративний состояние серозной оболочки;
- перфорация серозной оболочки.
Перерозтягнена приводная кишка истончается, в ней наступает капиллярный стаз, кровоизлияния, которые уже через 20-24 часа распространяются от места сжатия на 40-60 см. Деструктивные изменения отводящей петли кишки ниже места поражения простираются до 8-10 см. Перерозтягнена кишка становится атонической, легкопроникною для микроорганизмов и их токсинов. В брюшной полости появляется прозрачный трансудат, в который постепенно через кишечную стенку проникают форменные элементы и бактерии – трансудат становится мутным, темно-бурым с гнилостным запахом. Возникает перитонит.
Основные патоморфологические изменения при ОКН
- Нарушение пассажа кишечного содержимого → стаз → расширение кишки → расстройство моторной функции → веностаз → парез;
- Нарушения желудочно-кишечной секреции в сторону ее увеличения. В норме (у взрослого) в течение суток поступает 6-8 л пищеварительных соков: слюны – 1500 мл, желудочного сока – 1500 мл; желчи – 800-1000 мл; панкреатического содержимого – 1000-1200; кишечного содержимого – 4000-5000 мл. Всего 6000-8000 мл, которые в нормальных условиях полностью реабсорбирует.
- Нарушения всасывания из кишечника (теория Самарина);
- Потери большого количества воды и электролитов как наружу (рвота), так и в просвет кишечника "секвестрация в третьем пространстве" и фильтрации в брюшную полость. Гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит серотонина. Следует отметить, что суточная потеря белка в граммах составляет: при обтурационной непроходимости – 50-100 г, при завороте тонкой кишки – 100-170 г, при спаечной непроходимости - 100-150 г, при вузлоутворенні – 300 г;
- Снижение ОЦК, связанное с потерей жидкости → гемоконцентрация (увеличение гематокрита) → гиповолемический шок, с развитием синдрома ДВС → возникновение шокового легкого, печеночной и почечной дисфункции, гипоксии;
-
Интоксикация организма в результате всасывания токсинов, микробов и продуктов распада белков из кишечника и брюшной полости.
В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или стадии:
- Начальная или "ілеусного крика" – от 2 до 12 часов. Развивается вследствие нарушения пассажа по кишке, характеризуется гіперперестальтикою, растяжением кишки выше места обтурации, переймоподібним болью, рвотой. Омертвения наступает быстро.
- Стадия гемодинамических расстройств – от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот вздут, асимметричный, есть полная задержки отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника вялая, появляются гемодинамические изменения, связанные с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадения шейных вен, уменьшение диуреза.
- Стадия перитонита и полиорганной дисфункции. Состояние больного крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, калове рвота, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст. Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемию свидетельствует мышечная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушения сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез кишечника. В тяжелых случаях – паралич дыхания, асистолия.
Основные клинические признаки ОКН:
- Приступообразная боль. При странгуляционной ОКН – постоянная боль, усиливающаяся на высоте перистальтического движения. При обтурационной ОКН – боль только на высоте перистальтики, в запущенных случаях – постоянная боль;
- рвота. При высокой ОКН не приносит облегчения. При низкой ОКН – в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное содержимое, затем желчь, в запущенных случаях – темная жидкость с запахом кала;
- задержка стула и газов;
- общее состояние – в большинстве случаев тяжелый;
- положение в постели на спине или на боку (редко). Больной беспокоен во время приступа боли, его лицо выражает страдание;
- температура тела вначале нормальная, затем снижается. При наличии перитонита температура возрастает до 38-40оС;
- пульс сначала без изменений, потом учащается, слабого наполнения и напряжения;
- АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии);
- язык сначала влажный, покрыт серым налетом, потом сухой с грязным налетом;
- живот вздут, при вузлоутворенні – асимметричный;
- перистальтика сначала усилена и звонка, затем слабеет и стихает (симптом "гробовой тишины);
- симптом Валя – при осмотре живота видно контуры раздутой петли, или пальпируется балоноподібно раздутая петля кишки;
- симптом Склярова – "шум плеска" при легком встряхивании брюшной стенки;
- симптом Кивуля – при перкуссии с одновременной аускультацією живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой петлей кишки;
- симптом Спасокукотского – при аускультации слышен "шум падающей капли";
- симптом Шланге – усиление перистальтики при легком встряхивании или пальпации передней брюшной стенки;
- симптом "гробовой тишины" – не прослушивается перистальтика;
- симптом Лотейсена – при аускультации не прослушивается перистальтика и выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны (признак перитонита);
- симптом Мондора – ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита);
- симптом Дансе – асимметрия правой подвздошной участка при завороте слепой кишки;
- симптом Байера – асимметрия живота ("косой живот") через шиноподібне раздутия сигмовидной кишки;
- симптом Цеге-Мантейфеля – в прямую кишку удается ввести (взрослому) только 300-500 мл воды. Больший объем выливается мимо наконечник клизмы (признак низкой толстокишечной ОКН);
- симптом Грекова – атония и зіяння ануса;
- симтом врачей Обуховской больницы – балоноподібне раздутия пустой ампулы прямой кишки;
- симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом (признак перитонита);
- осмотр per rectum: каловый завал, опухоль, інвагінат, кровь на перчатке.
Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальные методы обследования, общий анализ крови (эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия → анурия, наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови (диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержания СИ, К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), обзорная рентгенография органов брюшной полости (чаши Клойберга и симптом автомобильной шины).
Странгуляционная ОКН. К ней относят: заворот, узлообразования и защемления. Перекрут брыжейки по оси может быть на 180-360о и более.
Заворот тонкой кишки– начало внезапное с сильного "роздираючого" боли в эпигастрии или мезогастрії. Боль приступообразная и невыносимый с иррадиацией в спину, поясницу, грудную клетку, постоянно усиливающаяся при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой. Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболючий, за исключением участка в зоне странгуляції. Позже живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотского, Обуховской больницы. Быстро возникает тахикардия, гипотония, оказываются чаши Клойберга в мезогастральній зоне.
Заворот слепой кишки– начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в области пупка, живот асимметричный, положительные симптомы Валя, Дансе, Кивуля, оказываются чаши Клойберга.
Заворот сигмовидной кишкичастіше возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразная боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка отхождения кала и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотского, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, оказываются чаши Клойберга.
Узлообразования – заворот двух или более сегментов кишки с образованием стойкого конгломерата. Клиническая картина такая же, как и при завороте, однако общее состояние больного более тяжелое.
Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамической ОКН, розшаровуючою аневризмой брюшной аорты, абдомінальною форме инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративною язвой, острым панкреатитом.
Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн с сорбитолом, оксигенотерапия) проводят оперативное лечение:
- лапаротомия с розкрутом кишок и ликвидацией штранги;
- если петля кишки нежизнеспособна – резекция, анастомоз «конец к концу»;
- при завороте сигми – розкрут и сигмопексія (операция жа гаген –Торна);
- при некрозе сигмовидной кишки – ее резекция + 10-20 см приводящей петли с выводом одноцівкового противоестественного заднего прохода и резекцией до 10 см отводящей петли с заглушкой (операция Гартмана);
- при ущемлении петли в грыжевых воротах – рассекание защемлюючого кольца;
- декомпрессию и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсія сфинктера прямой кишки и удаления содержимого через прямую кишку.
В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики, антибактериальная и инфузионная терапия.
Обтурационная ОКН может быть обусловлена:
- обтурацией просвета кишки инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, безоаром;
- сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника);
- сжатием просвета кишки извне: сращения, опухоль, воспалительный инфильтрат.
Заболевание начинается с сильного нападоподібного боли в міжприступному периоде исчезает, а потом нарастает. В дальнейшем приступообразная боль переходит в постоянный. Положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотского, Лотейсена, рентгенологически – чаши Клойберга и симптом "автошины". При опухолях клиническая картина развивается постепенно.
Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной подготовки (очистительная и несколько сифонних клизм, спазмолитическое терапия, инфузионно-заместительная терапия, антибактериальная терапия) ОКН может ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления причины ОКН. При невозможности ликвидировать ОКН консервативными мерами – ургентная операция:
- при наличии каловых масс, желчных камней, инородных тел, клубка аскарид – ентеротомія и удаление причины ОКН;
- при зрощеннях – их рассечение;
- при некрозе тонкой кишки – резекция некротизированной участка + 10-20 см приводящей петли и 5-15 см отводной. Анастомоз целесообразно наложить "конец к кінеця" ;
- при опухоли сигмовидной кишки – операция Гартмана с удалением опухоли.
Инвагинация
– смешанная форма кишечной непроходимости, что имеет признаки как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости, и проявляется как внедрение одного отдела кишечника в просвет другого, этот вид непроходимости составляет до 90% всех видов непроходимости у детей раннего возраста. Характерный возраст – 3-9 месяцев.. Различают тонкокишечну, товстокишечну и ілеоцекальну інвагінацію.
Сами пусковые факторы можно разделить на три группы.
У детей до 1 года:
1. Функциональные факторы: алиментарные (нарушение режима питания).
2. Воспалительные заболевания желудочно кишечного тракта .
3. Механические факторы: дивертикул Меккеля, опухоли кишечника, пороки развития кишечника
У детей после 1 года наоборот.
Если учитывать фоновые факторы, их преходящесть у детей до года, становится понятной важность принципиально консервативного подхода к лечению. Вследствие действия наведенних факторов возникает стойкий спазм кишечника , который под действием перистальтики продвигается в каудальном направлении. Інвагінат продвигается вдоль кишки. Его продвижение сопровождается утягненням внутрь брыжейки и ее последующем ущемлении. Нарушается венозное кровообращения, возникают стаз, отек, а затем – диапедезу и кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложения фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивания. Інвагінат мигрирует по ходу кишечника, в результате чего может выпасть сквозь прямую кишку. Циркуляторні нарушения приводят к некрозу кишки, прежде всего в зоне наибольшего защемления. Таким образом, как писал Мондор «...заболевания летящего галопом и нам, клиницистам не следует двигаться за ним черепашьей походкой...»
Основные клинические признаки – приступообразное беспокойство, рефлекторная рвота съеденной пищей, кровянистый кал ("малиновое желе"). При пальпации определяется інвагінат, диагностическую ценность представляет ректальное исследование. Вспомогательным методом исследования является пневмоколографія. Діаностичний давление 30-40 мм.рт.ст., не более 60. Лечение инвагинации определяется сроком заболевания, видом инвагинации и общим состоянием больного. В условиях специализированного детского стационара консервативное лечение проводится в первые 24 часа от начала заболевания, методом выбора является дозированная інсуфляція воздуха в толстую кишку. Терапевтический давление 80-120 мм.рт.ст. В редких случаях целью диагностики (у детей старшего возраста) и оценки состояния інвагінату проводится лапароскопия. Оперативное лечение включает интраоперационную дезінвагінацію и различные виды резекции кишечника.
Динамическая непроходимость – одна из наиболее частых форм в детском возрасте. Различают паралитическую (парез кишечника) и спастическую. Развивается на фоне других тяжелых патологических состояний – родовая черепно-мозговая травма, пневмония, сепсис, кишечные инфекции, в послеоперационном периоде при операциях на брюшной и грудной полостях. Паралитическая КН. Характерными являются: боль, рвота, задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при пальпации – напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтика резко ослаблена, определяются симптомы "гробовой тишины", Лотейсема. На обзорной рентгенографии – равномерное вздутие всех участков кишечника. Лечение: устранение причины ОКН, назогастральная декомпрессия зондом, гипертоническая клизма, коррекция водно-электролитного баланса, стимуляция кишечника (прозерін, церукал, бисакодил, 10 % р-р NaCI), электростимуляция кишечника, перидуральная анестезия, сеансы гипербарической оксиненації.
Спастическая КН: приступообразная боль без четкой локализации, отсутствует задержка газов и кала, общее состояние удовлетворительное, живот обычный или втянут, иногда – напряжение мышц, мелкие арки и уровни. Лечение: устранение причины ОКН, введение спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), сифонные клизмы, тепло на живот.
Оперативное лечение применяется реже, заключается в проведении декомпрессии (инкубация кишечника) или наложении кишечных свищей.
Инвагинация
- вид приобретенной механической кишечной напрохідності смешанного характера, который характеризуется внедрение одного отдела кишечника в другой, как правило, каудальный (рис. 1)
Основной особенностью инвагинации
кишечника является то, что долгое время нет полной непроходимости кишечной трубки, что определяет своеобразную кліничну картину (рис. 2)
Пусковым
механизмом развития инвагинации являются первичный спазм кишечной стенки, который в дальнейшем становится головкой інвагінату и после расправления последнего имеет вид «блюдцеподібного вдавлений» (рис. 3)
Инвагинация
кишечника подразделяется на:
А) Тонкокишечную (рис. 4).
Б) Товстокишкову (рис. 5)
В) Інвагінацію ілеоцекальну (рис. 6)
Основные клинические симптомы:
1. Боль, приступы беспокойства.
2. Рвота.
3. Выделение крови из заднего прохода в виде «малинового желе» (рис.7)
4. Нахождения пальпованої опухоли в животе.
Методы диагностики:
1. Анамнез.
2. Клинические симптомы.
3 УЗИ (рис. 8)
4. Пневмоколографія.
5. Лапароскопия.
Пневмоколографія -
метод рентгенологического исследования кишечника, при котором контрастом является воздух
Давление при диагностической пневмоколографії-30-40 мм. рт. ст. Не более 60 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы
инвагинации на пневмоколограмі:
Прямой-
тень головки інвагінату.
Непрямой
- 1. Воздух в толстом кишечнике.
- Отсутствие воздуха в тонком кишечнике (рис. 9)
Давление при консервативной дезінвагінації 80-120 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы успешной дезінвагінації:
1. Отсутствие тени головки інвагінату.
2. Воздух в толстом кишечнике.
3. Воздуха в тонком кишечнике в виде «пчелиных сот» (рис. 10)
