Пневмоторакс
Пневмоторакс – это патологический синдромокомплекс, характеризующийся скоплением воздуха в щелевидном пространстве плевральной полости (между висцеральным и париетальным листками плевры), что часто приводит к спадению лёгкого (ателектазу), смещению органов средостения и расстройству функции дыхания.
Причины возникновения
В основе развития этого патологического процесса лежат два основных механизма:
1. Механическое нарушение целостности грудной клетки и лёгких:
· Открытые травмы (проникающие ранения) грудной клетки;
· Закрытые травмы, которые сопровождаются повреждением легочной ткани отломками рёбер;
· Ятрогенные случаи повреждения (осложнение диагностических или лечебных манипуляций) при установлении подключичного катетера, плевральной пункции, межрёберных блокадах нервов, при трансбронхиальной биопсии лёгкого, искусственной вентиляции лёгких вследствие баротравмы;
· Искусственно созданный пневмоторакс (при проведении торакоскопии, в лечении туберкулёза и т.п.).
2. Заболевания, приводящие к развитию пневмоторакса:
· Буллёзная эмфизема лёгких, абсцессы лёгкого и кисты;
· Заболевания дыхательных путей (астматический статус, хроническая обструктивная болезнь лёгких, муковисцидоз и т.д.);
· Интерстициальные заболевания лёгких (туберозный склероз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, идиопатический пневмосклероз);
· Инфекционные заболевания дыхательной системы (туберкулёз, пневмоцистная пневмония и т.п.);
· Системные заболевания соединительной ткани (полимиозит, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, синдром Марфана и т.п.);
· Злокачественные новообразования лёгких (рак лёгких, саркома и т.д.).
Симптомы пневмоторакса
Клинические проявления зависят от вида возникшего пневмоторакса, его этиологии и количества скопившегося газа в плевральной полости.
Для открытого пневмоторакса характерны такие признаки:
· Ассиметрия экскурсии грудной клетки (отставание поражённой стороны грудной клетки при дыхании);
· Визуализация раны, из которой выделяется пенящаяся кровь (вследствие примеси пузырьков газа) и нередко слышен шум засасывания воздуха);
· Ортопноэ (вынужденное положение больного на поражённой стороне) с целью закрыть рану.
Для спонтанного пневмоторакса характерно:
· Внезапное возникновение (после физической нагрузки, приступа кашля или без видимых на то причин);
· Резкая боль колющего характера с иррадиацией в руку, лопатку, шею, за грудину, усиливающаяся при малейшем движении;
· Одышка различной степени в зависимости от степени спадения лёгкого;
· Цианоз или бледность кожных покровов (в первую очередь, лица);
· Может появляться сухой кашель;
· Может наблюдаться сглаженность межрёберных промежутков.
При травматическом пневмотораксе часто возникает подкожная эмфизема (скопление газа в подкожной клетчатке грудной клетки), что сопровождается характерным хрустом.
Диагностика пневмоторакса
В лабораторной диагностике определяют газовый состав крови (характерна гипоксемия), а также отклонение ЭОС (электрической оси сердца) в здоровую сторону при напряжённом пневмотораксе, уменьшение вольтажа зубцов Т, их инверсия и уплощение в отведениях V1-3.
Наиболее информативным и доступным методом диагностики является рентгенография органов грудной полости, при которой признаками пневмоторакса являются:
· Участок просветления, отсутствие легочного рисунка в этой зоне;
· Смещение органов средостения в здоровую сторону;
· Смещение купола диафрагмы книзу;
· Визуализация тонкой линии отдалённой от грудной клетки висцеральной плевры;
· Признак глубокой борозды (углубление рёберно-диафрагмального синуса) в горизонтальном положении больного.
Также для диагностики пневмоторакса (особенно небольшого размера) применяется КТ.
Виды заболевания
По этиологии различают спонтанный, травматический, ятрогенный виды пневмоторакса.
В зависимости от наличия или отсутствия сообщения с окружающей средой различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Различают также напряжённый пневмоторакс, который по сути своей является закрытым, но отличается большим давлением в плевральной полости.
Выделяют также большой (спадение лёгкого более чем на половину), средний и ограниченный или осумкованный (менее 1/3 лёгкого) пневмоторакс.
Действия пациента
При возникновении пневмоторакса рекомендуется немедленная госпитализация больного.
Лечение пневмоторакса
Лечебная тактика зависит от вида пневмоторакса. При ограниченных закрытых пневмотораксах возможна выжидательная консервативная тактика, при которой больному обеспечивают покой и обезболивание. При более обширном пневмотораксе применяют дренаж плевральной полости с пассивной аспирацией (аппаратом Боброва).
При травматическом открытом пневмотораксе с повреждением лёгкого необходима неотложная операция по ушиванию дефекта с остановкой кровотечения и дренированием плевральной полости.
При спонтанном пневмотораксе, особенно рецидивирующем проводят торакоскопию, во время которой возможно эндоскопическое удаление найденных булл.
При отсутствии эффекта от пассивного и активного дренирования, эндоскопии применяется торакоскопия (открытая операция).
Осложнения
Основными осложнениями пневмоторакса является острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, реактивный плеврит, эмпиема плевры, пневмония, внутриплевральное кровотечение и, как следствие, гемопневмоторакс.
Профилактика
Лучшей профилактикой рецидива пневмоторакса является лечение его причины. Также с этой целью применяют искусственное сращение висцерального и париетального листков плевры (внутриплевральное введение препаратов).
