Ампутация конечностей считается одной из древнейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. е Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах пораженных тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.
В первом веке нашей эры Авл Корнелий Цельс предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации: - проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей; - изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения; - выкраивание резервного лоскутки тканей для прикрытия культи без патологического натяжения. Важную роль в совершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут. В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии. Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать ее как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.
Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

- Гангрена. - Наличие очага тяжелой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция). Необратимая ишемия с мышечной контрактурой. - Синдром длительного сдавления. - Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация. - Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену. - Кровоостанавливающий жгут, наложенный более трех часов. - Распространенные, которые не поддаются терапии нейротрофические язвы. - Остеомиелит с угрозой поражения внутренних органов. - Распространено туберкулезное поражение костной ткани в пожилом возрасте. - Злокачественные опухоли костей без возможности изолированного удаления очага.

Определение уровня резекции

Выбор уровня ампутации конечностей зависит от степени нарушения кровоснабжения в оперируемой зоне, наличия гангрены, трофических нарушений, состояния близлежащих тканей и выраженности инфекционного процесса и болевого синдрома.
В детей пытаются применять екзартикуляцию (вычленение пораженной части на уровне сустава), не нарушает дальнейший рост кости. По срочности оперативного вмешательства выделяют

ампутации конечностей
:
- экстренная ампутация, выполняемая при оказании первой хирургической помощи с целью удаления нежизнеспособных, поврежденных тканей; - срочная операция с усечением очага интоксикации при неэффективности консервативных методов лечения; - плановая ампутация, проводимая при злокачественном поражении костей, остеомиелите. - реампутация с целью коррекции несостоятельной культи. Выделяют круговую, еллипсовидную и лоскутное ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, является газовая гангрена и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство производится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная дальнейшая реампутация с целью адаптации к конечности дальнейшего установления протеза.
Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в клочке даже при сниженном кровоснабжении.
При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани. Как проводится операция? Ампутация на первом этапе заключается в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром с этого края. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытия костного конца происходит за счет кожи и фасций. Данный вид рекомендован на отделах конечности с относительно небольшой мышечной массой. Для отделов с большой мышечной массой рекомендуемая трехмоментная ампутация (простая и конусно-круговая ампутация по Пирогову). Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусообразной культи. Лоскутные методы разделяют:

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учетом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрыта надкостницей в составе клочка. Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией конечный опоры оперированной ноги. Преимущества метода: - Менее выраженная болезненность культи. - Наличие концевой опоры культи. - Сохранение проприоцептивной чувствительности мышц и сухожилий.

Этапы операции

При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Сначала проводят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав, далее выполняют дугообразный разрез, который проходит по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают клочком. Формируют культю.

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей. При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание плюсневых костей и сглаживание концов кусачками спила. Распил прикрывают подошвенным клочком. Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространенности гнойно - некротических поражений выделяют пять стадий: - Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий. - Гангрена пальца с привлечением первой фаланги и сухожилий. - Распространенная гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы. - Гангренозное поражение всей стопы. - Вовлечение в процесс голени. При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, которая заключается во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции пораженной части кости и удаление омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованные операции по восстановлению адекватного кровотока поврежденной конечности. При ишемии: - первой степени выполняется только санация очага; - вторая степень подразумевает ампутацию пораженного пальца с иссечением вовлеченных в процесс сухожилий; - при третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож; - лечение четвертой степени заключается в резекции на уровне голени; - при пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

Различают:

Выделяют четыре степени: Первая степень сопровождается обратными изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отеком, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются. Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений. Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничения мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности, мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены. При четвертой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

Гангрена

Сухая гангрена является результатом медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерная для пациентов с атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом. Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием четкого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики. Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования четкой линии демаркации. Влажная гангрена возникает, как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для нее характерна тяжелая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отек. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы рекомендуется проводить ампутацию на уровне бедра). Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отек, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую распирающая боль.

Критерии состоятельности культи и ее готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина культи к сустава должна быть больше ее диаметра. Также важна ее физиологическая форма (слегка сужается книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранившихся суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

- Распространение рубца на рабочую поверхность. - Избыток мягких тканей. - Отсутствие конусообразного сужения культи. - Сплавление рубца с тканями, его недвижимость. - Слишком высокое расположение мышц. - Чрезмерное натяжение кожи костным опилом. - Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей. - Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Ампутация конечности является анатомическим дефектом, в результате которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу. Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также последующим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия. При установлении группы инвалидности оценивается: - Способность к самообслуживанию. - Возможность самостоятельного передвижения. - Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение). - Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д. - Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества). - Способность к обучение, возможность получения новых навыков, освоения других профессий. - Способность заниматься трудовой деятельностью. - Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий. - Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы: - Ампутация обеих ног на уровне бедер. - Отсутствие четырех пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках. - Ампутация кистей рук.

Вторая группа

- Ампутация трех пальцев (с первыми фалангами) обеих рук. - Удаление 1 и 2 пальцев. - Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг. - Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки. - Операция по Шопару и Пирогову. - Высокие резекции одной ноги, которые сочетаются с отсутствием пальцев одной руки или глаза. - Ампутация одной руки и глаза. - Экзартикуляция бедра или плеча.

Третья группа

- Односторонние ампутации пальцев без удаление первой фаланги. - Двусторонняя ампутация пальцев. - Высокая ампутация одной ноги или руки. - Удаление обеих стоп по Шарпу. - Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжелым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь закончена. Успех последующего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и последующим правильным уходом за культей. На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендуемые активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез. Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирования у него адекватного отношения к протезированию. Дальнейшие мероприятия включают: - обучение использованию протеза; - комплекс тренировок для активации протеза и его включение в общий двигательный стереотип; - нормализация координации движений, использования лечебно-тренировочных протезов. - социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом; - разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп). При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.